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結核指定医療機関指定申請書

更新日:2017年11月29日

結核指定医療機関の指定、辞退、変更をするための申請書です。

  1. 新規申請には、申請書のほかに開設許可書(届出書)の写しが必要です。 
  2. 申請書を受理した日が「指定日」となり、この日以降でなければ公費負担医療の取扱いはできません。「指定日」をさかのぼる場合は遡及願を添付してください。
  3. 辞退届には、医療機関指定書が必要です。紛失した場合は紛失届を添付してください。
  4. 変更届には、(1)現在の指定を辞退して新たに指定申請が必要な場合、(2)変更届のみで変更できる場合があります。(詳細は、申請の手引きをご覧ください)
  5. 新規申請、変更届の処理が終わりましたら、医療機関指定書を交付いたします。お手数ですが、受領印をお持ちになって保健予防課感染症対策係までお越しください。

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用語解説については、「Weblio」までお問い合わせください。

お問い合わせ

品川区保健所 電話:5742-9153

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