高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌予防接種依頼書電子申請
更新日：令和3年10月1日
入院中や施設入所中などの理由により、
23区外の医療機関で高齢者インフルエンザ予防接種、高齢者肺炎球菌予防接種を希望する方は、
事前にこの手続をしていただく必要があります。
・必ず接種する前に手続きしてください。手続きには1週間程度かかります。余裕をもってご申請ください。
・接種前に申請していなかった場合は定期予防接種として取り扱えないため、予防接種法の健康被害救済制度の適用対象外となります。また。費用助成の対象外となります。
・身体的に移動できない状況の方のための制度です。仕事の都合や帰省などを理由とした申請は認められません。
・家族・親戚、法定代理人・後見人、入所施設関係者などによる代理申請も可能です。
23区外の医療機関で高齢者インフルエンザ予防接種、高齢者肺炎球菌予防接種を希望する方は、
事前にこの手続をしていただく必要があります。
・必ず接種する前に手続きしてください。手続きには1週間程度かかります。余裕をもってご申請ください。
・接種前に申請していなかった場合は定期予防接種として取り扱えないため、予防接種法の健康被害救済制度の適用対象外となります。また。費用助成の対象外となります。
・身体的に移動できない状況の方のための制度です。仕事の都合や帰省などを理由とした申請は認められません。
・家族・親戚、法定代理人・後見人、入所施設関係者などによる代理申請も可能です。
※23区内の契約医療機関で接種する場合、この手続きをしていただく必要はありません。
高齢者インフルエンザ予防接種依頼書交付申請はこちらをクリック（別ウィンドウ表示）
高齢者肺炎球菌予防接種依頼書交付申請はこちらをクリック（別ウィンドウ表示）
【問い合わせ先】
品川区保健所 保健予防課
電話:03-5742-9152
FAX:03-5742-6013