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品川区の契約医療機関以外で定期予防接種を希望される方へ

更新日:2017年3月31日

品川区は、東京23区内の契約医療機関と、品川区発行の「予防接種予診票」を持って行けば無料で予防接種が出来るよう協定を結んでいます。

契約医療機関かどうかは、接種される医療機関所在地の各区予防接種担当部署または医療機関へお問合せください。

 次のような場合は、所定の申請手続きが必要です。下記の「定期予防接種依頼書」をご覧ください。

●病気などにより、23区内の「契約を結んでいない医療機関」で通院・入院などの医療を受けている方が、その医療機関で定期予防接種を希望する場合
●「23区以外にある医療機関」で定期予防接種を希望する場合


☆定期予防接種の詳しい案内は、「乳幼児の予防接種」をご覧ください。

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定期予防接種依頼書

 「23区内の契約を結んでいない医療機関」または「23区以外にある医療機関」などで定期予防接種を希望する方は、「定期予防接種依頼書」の申請手続きをしてください。

 「23区以外にある医療機関」で定期予防接種を希望する方は、申請手続きの前に予防接種を受ける市町村の予防接種を担当する部署へ、次のことをご確認ください。

(1)品川区が発行する「定期予防接種依頼書」を持参した場合、予防接種費用は無料か有料か?
(2)品川区が発行する「定期予防接種依頼書」のあて先は、誰になるのか?(市町村長・保健所長・実施医療機関長など)
(3)「定期予防接種依頼書」の送り先は、申請者あてか、市町村予防接種担当部署か?
 

この手続きを行うことにより、次の利点があります。
(1)接種費用がかかった場合、申請により費用の一部または全部を品川区から助成します。
   (下記の「予防接種費用助成制度」をご覧ください)
(2)万が一、予防接種による健康被害が起こった場合、予防接種法に基づく被害救済制度が適用されます。

 「定期予防接種依頼書」が交付されましたら、滞在先の予防接種担当部署の指示で接種を受けてください。

●申請方法
「定期予防接種依頼書交付申請書」を下記問合せ窓口に備え付けてあります。
 または、電子申請による届出も行っています。

※ 予防接種をされる前に、必ず申請の手続きを行ってください。依頼書の発行には1週間程度かかりますのでご注意ください。

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予防接種費用助成制度

品川区の発行する「定期予防接種依頼書」により、依頼先において予防接種を接種した際に費用を負担された場合に、品川区が費用の一部または全額を助成します。

1、対象者
「定期予防接種依頼書」の発行により、予防接種を受けた方

2、対象となる予防接種
(1)四種混合
(2)Hib
(3)小児用肺炎球菌
(4)B型肝炎
(5)ポリオ
(6)MR(麻しん・風しん混合)
(7)麻しん
(8)風しん
(9)水痘
(10)日本脳炎
(11)DT(二種混合)
(12)BCG
(13)子宮頸がん

3、助成額
助成額は次の(A)(B)のどちらか少ないほうです
(A)実際に支払った金額
(B)品川区が契約医療機関と契約している金額 (下記「9、案内書」参照)

4、申請期限
接種した日より1年間

5、申請者
接種されたお子さんの保護者等

6、申請方法
  
下記の「必要書類」をお問合せ窓口までご持参ください

7、必要書類
(1)品川区定期予防接種助成申請書 (pdf.54KB)(A4版両面印刷にしてください)
(2)医療機関発行の領収書
(3)予防接種の記録がある母子健康手帳
   または、予防接種の実施記載のある「予防接種予診票」
(4)印鑑(シャチハタ等のスタンプ印は不可)
(5)申請者の銀行口座がわかるもの

8、助成方法
申請書に記載されている口座に振り込みます
  申請から口座へ入金されるまで、おおよそ1〜2カ月程度かかる場合があります

9、案内書(PDF)

※上記リンクは「Weblio辞書」のページを新しいウィンドウで開きます。
用語解説については、「Weblio」までお問い合わせください。

お問い合わせ

品川区保健所 保健予防課
 電話:03-5742-9152
品川保健センター
 電話:03-3474-2225
大井保健センター
 電話:03-3772-2666
荏原保健センター
 電話:03-3788-7013

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