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品川区内の医療機関で誤った方法で行われていた予防接種についての経過報告

更新日:2017年8月30日

誤った方法で実施された予防接種の対象者の状況

  平成29年4月14日に発覚した、ケルビム子どもクリニック(品川区東五反田5-23-4 平成29年5月31日で閉院)にて複数のワクチンを1本の
注射器で混ぜて接種していた事故について、経過報告いたします。

 品川区が保管している予防接種予診票(5年分約20万件)、ケルビムこどもクリニック医師からの聞き取りとカルテの調査等から誤った方
法でワクチンを接種された可能性のある421名の方に通知を発送し、387名の方から回答をいただきました。
 回答の結果、ワクチンが混合されていなかった方を除いた346名のうち、抗体検査希望の方が242名、再接種を希望の方が42名、抗体検査
の結果をお知らせする方が62名となりました。

抗体検査の結果

 6月下旬に、220名の方が品川区で抗体検査を実施いたしました。
 生ワクチン(麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜ)と不活化ワクチン(ジフテリア、百日せき、破傷風、ポリオ)の抗体検査の結果は、
ワクチンを混ぜて接種したことにより、抗体価の上昇が全く見られないという結果ではありませんでした。また、四種混合ワクチンとヒブ
ワクチンを混ぜた回数(1〜4回)と抗体価が基準値以上の割合について比較を行いましたが、有意な差は認められませんでした。
 通常でも、予防接種によりすべての方の抗体価が基準値以上になるものではないため、抗体が基準値未満である理由は、ワクチンを混ぜ
たことが原因であるか否かの判断はできませんでした。
 今回のような予防接種事故により抗体検査をしたデータは過去にほとんどなく、対応方法については、平成29年7月31日に品川区予防接
種事故調査委員会にて検討し、発症予防の観点から、抗体価が低い方または基準値未満の方に、再接種をお勧めいたしました。四種混合と
ヒブワクチンの接種が4回終了していない方は、残りの回数を通常の接種方法で受けていただくことにいたしました。

 

生ワクチン

 

麻しん

 EIA法(IgG) 受診者 127名
 陽性(4.0以上)方は125名(98.4%)ですが、発症予防の観点から16.0未満の32名(25.2%)の方にMRワクチンの再接種を
 お勧めいたしました。

 

風しん

 EIA法(IgG) 受診者 127名
 陽性(4.0以上)の方は113名(89.0%)ですが、発症予防の観点から8.0未満の40名(31.5%)の方にMRワクチンの再接種を
 お勧めいたしました。

 

水痘 

 EIA法(IgG) 受診者 101名
 陽性(4.0以上)の方は53名(52.5%)で、4.0未満の48名(47.5%)の方に水痘ワクチンの再接種をお勧めいたしました。

 

おたふくかぜ

 EIA法(IgG) 受診者 107名
 陽性(4.0以上)の方は61名(57.0%)で、4.0未満の46名(43.0%)の方におたふくかぜワクチンの再接種をお勧めいたしました。

 

不活化ワクチン

  
ジフテリア

 EIA法 海外委託 受診者 182名
 基準値は0.01 IU/mL以上。基準値未満で再接種をお勧めする方はいませんでした。

 

百日せき

 EIA法 抗PT抗体 受診者 182名
 基準値は10 EU/mL以上。10EU/mL未満の55名(30.2%)の方に四種混合ワクチンの再接種をお勧めいたしました。

 

破傷風

 KPA法 受診者 182名
 基準値は0.1 IU/mL以上。0.1 IU/mL未満の42人(23.1%)に破傷風トキソイドまたは四種混合ワクチンの再接種をお勧めいたし
 ました。

 

ポリオ

 中和(NT)法 受診者 167名
 基準値は4倍以上で、ポリオ1型また3型のいずれかが、基準値未満の30名(18%)に不活化ポリオワクチンまたは四種混合ワクチン
 の再接種をお勧めしました。

 

結果通知

 品川区で抗体検査を受けられた方には、抗体検査の結果とその結果でお勧めする再接種の予防接種予診票(平成29年10月31日まで無料)
を送りました。
 誤った方法で予防接種を実施された方全員に、抗体検査の結果と対応についての報告を平成29年8月15日に発送いたしました。
 通知が届かない、再接種希望だが予防接種予診票が届かない等、ご不明なことがございまいたら、平成29年9月30日までに保健予防課まで
お問い合わせください。

今後の再発防止について

 品川区保健所は、今回の予防接種事故を重く受け止め、予防接種予診票の確認を厳密に実施することをすでに開始し、予防接種実施医療
機関に対し、法令順守や正しい用法による接種について再確認及び注意喚起を行いました。
 正しく予防接種が実施されるよう、医師会と連携し、講演会や説明会の実施等を通じて、医療機関へ情報提供および指導を行い、予防接
種の間違い防止策を徹底してまいります。

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お問い合わせ

品川区保健所保健予防課
 電話:03-5742-9152
 FAX:03-5742-9158