第２号様式（第６条関係） 年月日 品川区長あて 申請者　住所　氏名　電話番号 公共基準点使用承認申請書 　下記の公共基準点について使用承認願います。 記　 使用基準点番号　 使用期間　　年　月　日　〜　年　月　日　まで 測量作業者 使用目的 使用条件　品川区公共基準点運用基準　第８条を遵守すること。 第２号の２様式（第６条関係） 公共基準点使用に係る包括承認申請書 年月日 品川区長あて 申請者　住所　氏名 品川区公共基準点の使用について、下記のとおり包括承認を申請します。 使用目的 使用期間　年　月　日　〜　年　月　日 測量地域　品川区全域 使用する公共基準点　品川区が測量計画機関として管理を行っているすべての公共基準点 測量方法 申請者　名称　代表者氏名　所在地 測量作業担当者　氏名　土地家屋調査士会会員 備考　同様の取扱いを各単位土地家屋調査士会について同時に申請する。 第３号様式（第７条関係） 公共基準点使用包括承認書 様 品川区公共基準点の使用について、下記のとおり承認します。 使用目的 使用期間　年　月　日　〜　年　月　日 測量地域　品川区全域 使用する公共基準点　品川区が測量計画機関として管理を行っているすべての公共基準点 測量方法 申請者　名称　代表者氏名　所在地 測量作業担当者　氏名　土地家屋調査士会会員 承認条件 １．品川区公共基準点運用基準　第８条を遵守すること。 ２．同様の取扱いを各単位土地家屋調査士会について認める。 品防土収第　号 年　月　日 品川区長 連絡先　品川区防災まちづくり部土木管理課境界確定係　電話03-5742-6787 第４号様式（第８条関係） 公共基準点使用報告書　　 年月日 品川区長あて 報告者　住所　氏名　電話番号 使用期間　年　月　日　から　年　月　日 基準点番号状況（正常・異状・忘失）　異常点の状況 第５号様式（第９条関係） 公共基準点付近での工事施工届出書 年月日 品川区長あて 届出者　住所　氏名 公共基準点付近での工事について下記のとおり届出します。 工事名 工事場所 工事期間　年　月　日　〜　年　月　日 工事請負者名　担当者名　電話 測量者名　担当者名電話 基準点番号 添付資料　１案内図　２引照点図　３写真　４測量資料　５その他 第６号様式（第１０条関係） 公共基準点付近での工事しゅん工報告書 年月日 品川区長あて 報告者　住所　氏名 公共基準点付近での工事がしゅん工しましたので下記のとおり報告します。 工事名 工事場所 工事期間　年　月　日　〜　年　月　日 工事請負者名　担当者名　電話 測量者名　担当者名　電話 基準点番号 添付資料　１案内図　２引照点図　３写真　４測量資料　５その他 第７号様式（第１１条関係） 公共基準点復旧承認申請書 年月日 品川区長あて 申請者　住所　氏名 工事により異状をきたした公共基準点の復旧について、下記のとおり申請します。 復旧理由 復旧場所 基準点番号 復旧工事期間　年　月　日　〜　年　月　日 復旧工事請負者名　担当者名　電話 備考 第８号様式（第１１条関係） 第　　号 年月日 様 公共基準点復旧承認書 申請のとおり公共基準点の復旧を承認します。 承認事項 復旧場所 基準点番号 復旧完了期限　年　月　日 承認条件 １　測量標設置は、品川区標準構造図に定めた構造とします。 ２　支給材が必要な場合は、土木管理課へ連絡してください。 ３　測量標設置完了後は、速やかに公共基準点設置工事しゅん工報告書を提出し、品川区の検査を受けてください。 ４　検査に合格したときには、速やかに品川区へ公共基準点を引き渡すこととします。 ５　承認後、承認内容に変更が生じた場合は、その旨を速やかに届け出て土木管理課と協議してください。 区担当連絡先　品川区防災まちづくり部土木管理課境界確定係　電話03-5742-6787 第９号様式（第１１、１２条関係） 公共基準点設置工事しゅん工報告書 年月日 品川区長あて 申請者　住所　氏名 公共基準点の設置工事がしゅん工しましたので、下記のとおり報告します。 工事場所 基準点番号 設置工事しゅん工日　年　月　日 担当者名電話 工事請負者名　担当者名　電話 備考 第１０号様式（第１２条関係） 公共基準点（一時撤去・移転）承認申請書 年月日 品川区長あて 申請者　住所　氏名 品川区公共基準点の一時撤去・移転について、下記のとおり申請します。 一時撤去・移転理由 工事場所 基準点番号 一時撤去・期間　年　月　日　〜　年　月　日 移転の時期　年　月　日　頃 工事請負者名　担当者名　電話 備考 第１１号様式（第１２条関係） 第　号 年月日 様 公共基準点（一時撤去・移転）承認書 申請のとおり公共基準点の（一時撤去・移転）を承認します。 承認事項 工事場所 基準点番号 一時撤去期間　年　月　日　〜 年　月　日 移転の時期　年　月　日　頃 承認条件 １　測量標設置は、品川区標準構造図に定めた構造とします。 ２　支給材が必要な場合は、土木管理課へ連絡してください。 ３　測量標設置完了後は、速やかに公共基準点設置工事しゅん工報告書を提出し、品川区の検査を受けてください。 ４　検査に合格したときには、速やかに品川区へ公共基準点を引き渡すこととします。 ５　承認後、承認内容に変更が生じた場合は、その旨を速やかに届け出て土木管理課と協議してください。 区担当連絡先　品川区防災まちづくり部土木管理課境界確定係　電話03-5742-6787 第１２号様式（第１２条関係） 公共基準点（一時撤去・移転）請求書 年月日 品川区長あて 請求者　住所　氏名 公共基準点の（一時撤去・移転）について、下記のとおり請求します。 一時撤去・移転理由 請求場所 基準点番号 請求期限　年　月　日まで 備考