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品川区の契約医療機関以外で定期予防接種を希望される方へ

更新日:2020年5月28日

品川区は、東京23区内の契約医療機関と、品川区発行の「予防接種予診票」を持って行けば無料で予防接種が出来るよう協定を結んでいます。

契約医療機関かどうかは、接種される医療機関所在地の各区予防接種担当部署または医療機関へお問合せください。

 次のような場合は、所定の申請手続きが必要です。下記の「定期予防接種依頼書」をご覧ください。

●病気などにより、23区内の「契約を結んでいない医療機関」で通院・入院などの医療を受けている方が、その医療機関で定期予防接種を希望する場合
●里帰り等により「23区以外にある医療機関」で定期予防接種を希望する場合


※定期予防接種についての詳しい案内は、「子どもの予防接種」のページをご覧ください。

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定期予防接種依頼書

 「23区内の契約を結んでいない医療機関」または「23区以外にある医療機関」などで定期予防接種を希望する方は、「定期予防接種依頼書」の申請手続きをしてください。

  ※依頼書を持参して予防接種を行うことになりますので、事前に申請の手続きを行ってください。
   なお、依頼書の発行には申請後2週間程度かかりますので、予防接種の予約をする際はご注意ください。

  ※接種される前に申請していなかった場合は、定期予防接種として取り扱えないため、
   予防接種法の健康被害救済制度の対象外となります。また、費用の助成もできません。

      ※新型コロナウイルス感染症の影響により、里帰り先においてスケジュールどおりに予防接種を受けられなかった場合などは、
         品川区保健予防課までご相談ください。

 「23区以外にある医療機関」で定期予防接種を希望する方は、申請手続きの前に予防接種を受ける市町村の予防接種を担当する部署へ、次のことをご確認ください。

(1)品川区が発行する「定期予防接種依頼書」を持参した場合、予防接種費用は無料か有料か?
(2)品川区が発行する「定期予防接種依頼書」のあて先は、誰になるのか?(市町村長・保健所長・実施医療機関長など)
(3)「定期予防接種依頼書」の送り先は、申請者あてか、市町村予防接種担当部署か?
 

この手続きを行うことにより、次の利点があります。
(1)接種費用がかかった場合、申請により費用の一部または全部を品川区から助成します。
   (下記の「予防接種費用助成制度」をご覧ください)
(2)万が一、予防接種による健康被害が起こった場合、予防接種法に基づく被害救済制度が適用されます。

 「定期予防接種依頼書」が交付されましたら、滞在先の予防接種担当部署の指示で接種を受けてください。

●申請方法
  品川区のホームページから電子申請による届出ができます。
  またインターネット環境が整っておらず電子申請ができない方は、紙の「定期予防接種依頼書交付申請書」を里帰り先へ送付することも可能ですので、品川区保健予防課までご連絡ください。
 あるいは「定期予防接種依頼書交付申請書」を下記問合せ窓口に備え付けてありますので、窓口での申請も可能です。
 

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予防接種費用助成制度

品川区の発行する「定期予防接種依頼書」により、依頼先において定期予防接種を受けた際に費用を負担した場合に、品川区が費用の一部または全額を助成します。ただし、任意予防接種(ロタウイルス・おたふくかぜ等)は費用助成の対象外です。

1、対象者
「定期予防接種依頼書」の発行により、予防接種を受けた方

2、対象となる予防接種
(1)四種混合
(2)Hib
(3)小児用肺炎球菌
(4)B型肝炎
(5)ポリオ
(6)MR(麻しん・風しん混合)
(7)麻しん
(8)風しん
(9)水痘
(10)日本脳炎
(11)DT(二種混合)
(12)BCG
(13)ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん)
(14)B型肝炎

3、助成額
助成額は次の(A)(B)のどちらか少ないほうです
(A)実際に支払った金額
(B)品川区が契約医療機関と契約している金額 (下記「9、案内書」参照)

4、申請期限
接種した日より1年間

5、申請者
接種されたお子さんの保護者等

6、申請方法
原則として下記の「必要書類」を問合せ窓口までご持参ください。ただし、新型コロナウイルス感染症が収束するまでの間は、郵送でも申請を受付します。
郵送の場合、印鑑の押印もれや記入間違いがないよう十分にご留意ください。申請内容に誤りがあると、助成金を振り込むことができません。
   
7、必要書類
(1)品川区定期予防接種費助成申請書 (下記の「9、案内書」の申請書をA4版両面印刷にしてください)
(2)医療機関発行の領収書(複数のワクチンを合算した金額の場合、個別金額の分かる医療明細書も必要)
(3)予防接種の記録がある母子健康手帳
     または、予防接種の実施記載のある「予防接種予診票」
(4)印鑑(シャチハタ等のスタンプ印は不可)
(5)申請者の銀行口座がわかるもの
※郵送の場合には、品川区定期予防接種助成申請書に押印もれや間違いがないよう記入し、母子手帳の出生届出済証明のページと費用助成を申請する予防接種の記録が記載されたページのコピー、領収書および明細書の原本を郵送してください。

8、助成方法
申請書に記載されている口座に振り込みます。
申請から口座へ入金されるまで、おおよそ1~2カ月程度かかる場合があります。

9、案内書(PDF)

お問い合わせ

品川区保健所 保健予防課
 電話:03-5742-9152
品川保健センター
 電話:03-3474-2225
大井保健センター
 電話:03-3772-2666
荏原保健センター
 電話:03-3788-7013

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