里帰り出産等の理由により23区の契約医療機関以外で定期予防接種を受ける方へ(事前申請が必要です)

更新日:令和2年12月7日

品川区では、里帰り出産や入院等の理由により23区外の医療機関等で定期予防接種を受けた場合に、その接種費用の一部または全額を払い戻します。

接種費用の払い戻しを受けるためには、「予防接種依頼書」の交付を受ける必要があります。予防接種を受ける前に「予防接種依頼書交付申請」をしてください。
予防接種依頼書(見本)(PDF.530KB)

申請が必要な方

次の方は、予防接種依頼書交付申請をする必要があります。
里帰り出産等の理由により、お子さまが「23区以外にある医療機関」で定期予防接種を受ける場合
病気等の理由で23区内の「契約を結んでいない医療機関」で通院・入院などの医療を受けているお子さんが、その医療機関で定期予防接種を受ける場合

※23区内の契約医療機関であれば、品川区発行の「予防接種予診票」を持って行けば定期予防接種(無料)を受けることが出来るため、申請する必要はありません。一方で、23区内の医療機関でも契約医療機関でない場合は申請が必要です。契約医療機関かどうかは、接種を受ける医療機関か医療機関が所在する区の予防接種担当部署へお問合せください。

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1.予防接種依頼書交付申請をする

23区外の医療機関等で予防接種を受ける場合、医療機関に「予防接種依頼書」を持参して接種します。
予防接種を受ける前に「予防接種依頼書交付申請」をしてください。
必ず接種する前に手続きしてください。接種前に申請していなかった場合は定期予防接種として取り扱えないため、
 予防接種法に基づく健康被害救済制度の適用対象外となります。また、接種費用の助成の対象にもなりません。
・依頼書の発行には申請後2週間程度かかります。医療機関に予防接種の予約を取る際はご注意ください。
・新型コロナウイルス感染症の影響により、里帰り先においてスケジュールどおりに予防接種を受けられなかった場合などは、
 品川区保健所保健予防課(電話03-5742-9152)までご相談ください。

申請方法

STEP1.接種する医療機関が所在する市町村の予防接種担当部署に、下記(1)から(3)を確認する。
(1)品川区が発行する「予防接種依頼書」を持参した場合、予防接種費用は有料か無料か?
(2)品川区が発行する「予防接種依頼書」のあて名は、誰にすればよい?(○○病院 院長、○○市長、○○市保健所長など)
(3)「定期予防接種依頼書」の送り先は、申請者あてか、市町村予防接種担当部署か?

・「市区町村は介入しません」や「医療機関と直接やりとりしてください」と言われた場合は、
  (1)有料、(2)予防接種依頼書のあて先は「〇〇病院 院長」、(3)送付先は申請者あてとなります。
・滞在している市町村と医療機関が所在する市町村が異なる場合、確認する市町村は医療機関が所在する市町村です。

STEP2.電子申請をする。
「予防接種依頼書交付申請(別ウィンドウ表示)」に必要事項を入力の上、申請してください。申請時に指定いただく送付先へ品川区から予防接種依頼書をお送りします。

・申請には母子手帳の画像データが必要です。あらかじめスマートフォン等で撮影した画像をPCに取り込んでください。
 定期予防接種交付依頼書の電子申請(別ウィンドウ表示)
・Windows環境のPCでご申請ください。スマートフォン、iOS環境には対応しておりません。

・電子申請ができる環境がない方は、郵送で申請してください。以下から予防接種依頼書交付申請書を印刷し、
 (1)記入した予防接種依頼書交付申請書、
 (2)母子手帳の出生届出済証明のページのコピー、
 (3)母子手帳の予防接種の記録のページのコピー、
  の以上3点を同封のうえ、〒140-8715 品川区広町2-1-36 品川区保健所保健予防課 予防接種担当へで郵送してください。
  予防接種依頼書交付申請書(PDF.303KB)
  予防接種依頼書交付申請書 記入例(PDF.327KB)
 ※このページから予防接種依頼書交付申請書を印刷できない方には区から滞在先へ郵送しますので、
  品川区保健所保健予防課(電話03-5742-9152)までご連絡ください。
 ※FAXでの申請は受理いたしかねますので、ご了承ください。

・申請後に滞在先で予防接種を受けずに品川区に戻ってきた場合でも、申請の取り下げをしていただく必要はありません。
 この場合、使用しなかった予防接種依頼書を区へご返却ください。
・任意予防接種(おたふくかぜ、インフルエンザ等)は助成対象外です。
・出生届が未提出の場合は、本申請は受理できません。

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2.滞在先の医療機関で予防接種を受ける

滞在先の医療機関で予防接種を受けてください。

・(1)母子健康手帳、(2)品川区が発行した予防接種予診票、(3)予防接種依頼書の3点を医療機関に持参してください
 (予防接種依頼書は予め滞在先の市町村に提出する場合もあります)。

・予防接種予診票は接種時期に合わせて品川区の自宅へ送付しますので、
 品川区の自宅にいる方が滞在先に送付してください。
  生後2か月になる前月末:Hib、小児肺炎球菌、B型肝炎、ロタウイルス、いずれも3回分。
  生後5か月になる前月末:BCG。
  生後1歳になる前月末:Hib追加、小児肺炎球菌追加、四種混合追加、水痘1回目・2回目、MR1期

・医療機関の指示で品川区のものではない予防接種予診票を使用することもありますが、問題ありません。

・接種費用を負担した場合、領収書とワクチン別の金額が分かる明細書を忘れずに受け取ってください。
 後日、費用助成の申請をする際に必要となります。

予防接種依頼書(見本)(PDF.530KB)

3.予防接種費用助成申請をする

品川区が発行した予防接種依頼書に基づき、23区外の医療機関等で定期予防接種を受けた際に接種費用を負担した場合、
品川区が接種費用の一部または全額を助成します。

1、対象となる方
  予防接種依頼書の交付を受けて予防接種を受けたお子さん※

2、対象となる予防接種
 (1)Hib
 (2)小児用肺炎球菌
 (3)B型肝炎
 (4)ロタウイルス(令和2年8月1日以降生まれで10月以降に接種した場合のみ)
 (5)四種混合
 (7)BCG
 (8)MR(麻しん・風しん混合)
 (7)水痘
 (9)日本脳炎
 (10)DT(二種混合)
 (11)ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん)
 (12)麻しん
 (13)風しん
 (14)ポリオ
  ※おたふくかぜ・インフルエンザ等の任意予防接種は、品川区以外の医療機関で接種した場合は助成対象外(全額自費)です。
   おたふくかぜ、インフルエンザは品川区内の医療機関で接種した場合にのみ、
   接種費用の一部を助成しています。(おたふくかぜは3000円、インフルエンザは1000円を助成)
  ※予防接種依頼書の交付を受けた場合でも、以下の場合は費用助成の対象外となります。  
  ・予防接種依頼書に記載された依頼期間外に接種してしまった。
  ・予防接種法に定められている接種期間外に接種した。(例)四種混合を3か月になる前に接種した。
  ・定期予防接種実施要領に定められている接種間隔が守られていなかった。
  ・予防接種依頼書の交付を受けた後に住民票を異動させ、予防接種を受けた時には品川区に住民登録がなかった。

3、助成額
  実際に支払った金額を助成します。
  ただし、品川区が契約医療機関と契約している金額までを上限とします。
  上限額(品川区が契約医療機関と締結している金額)(PDF.95KB)

4、申請できる方
  保護者等
  ※引越し等により費用助成を申請する時点で品川区に住民登録がなくても、
   予防接種を受けた時に品川区の住民登録があった場合は申請可能です。

5、申請方法
  保護者等が下記窓口に必要書類等を持参のうえ提出してください。
  申請書の内容を確認するため、10分程度お時間をいただきます。
  ・品川区保健所保健予防課(品川区役所7F) 品川区広町2-1-36 【地図】
   ・品川保健センター    品川区北品川3-11-22 【地図】
   ・大井保健センター    品川区大井2-27-20 【地図】
   ・荏原保健センター    品川区荏原2-9-6 【地図】
   いずれも午前8時30分から午後5時まで(土曜、日曜、祝日、年末年始除く)

  ※新型コロナウイルス感染症が収束するまでの間は、郵送でも申請を受理しています。
   詳細は、以下「7、郵送の申請の場合」ををご覧ください。

6、必要書類等
 (1)品川区定期予防接種費助成申請書(PDF.343KB) (A4版両面印刷にしてください)
    ※予防接種依頼書を発行した際に、滞在先に送付しています。
 (2)医療機関発行の領収書の原本(複数のワクチンを合算した金額の場合、ワクチンごとの金額が分かる医療明細書も必要です)
 (3)予防接種の記録がある母子健康手帳または、予防接種の実施記載のある「予防接種予診票」
 (4)朱肉を使う印鑑(シャチハタ等のスタンプ印は不可)
 (5)申請者の銀行口座がわかるもの(通帳、キャッシュカードなど)

7,郵送の申請の場合
 (1)品川区定期予防接種助成申請書(押印してください)
 (2)医療機関発行の領収書および医療明細書の原本
 (3)母子健康手帳の出生届出済証明のページのコピー
 (4)母子健康手帳の予防接種の記録が記載されたページのコピー
   以上4点を同封のうえ、〒140-8715 品川区保健所保健予防課 予防接種担当 まで郵送してください。
  ※郵送の場合、印鑑の押印漏れや金額の記入間違い等がないよう十分にご留意ください。
   申請内容に誤りがあると、助成金を振り込むことができない場合があります。
  ※郵便物が届かない場合の責任は負いかねますのであらかじめご了承ください。
   郵送事故等による書類紛失を防止するため、簡易書留等、配達記録が残る郵送方法で行っていただくことを推奨します 。

8、申請期限
  接種した日より1年以内

9、助成方法
  申請書に記載された口座に振り込みます。
  申請した月の翌月末に指定口座に振り込みます。

お問い合わせ

品川区保健所 保健予防課
 電話:03-5742-9152
 FAX:03-5742-9158
品川保健センター
 電話:03-3474-2225
 FAX:03-3474-2034
大井保健センター
 電話:03-3772-2666
 FAX:03-3722-2570
荏原保健センター
 電話:03-3788-7013
 FAX:03-3788-7900

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