品川区禁煙外来治療費助成金交付事業実施要綱 制定　平成２９年　３月１７日　区長決定 要綱第　３３号 改正　令和　５年１０月１２日　 要綱第１７５号 （目　的） 第１条　この要綱は、禁煙外来治療（以下「禁煙外来」という。）を受ける者に対して、当該禁煙外来に係る費用の一部を助成する品川区禁煙外来治療費助成金交付事業（以下「本事業」という。）を実施することにより、区民の禁煙に向けた取組を支援することで生活習慣病予防およびがん予防対策を推進し、区民の健康の維持および増進を図ることを目的とする。 （助成対象者） 第２条　禁煙外来治療費助成金（以下「助成金」という。）を受けることができる者は、次に掲げる要件をすべて満たす者とする。ただし、区長が特に必要と認めたときは、この限りではない。 （１）本事業への登録の申請時において、品川区内に住所を有する満２０歳以上の者であること。 （２）本事業において助成金の交付を受けたことがないこと。 （助成対象費用） 第３条　助成金の額の算定にあたって対象となる費用は、次に掲げるものとする。 （１）初診料 （２）再診料 （３）ニコチン依存症管理料 （４）処方料および処方箋料 （５）調剤基本料、薬剤服用歴管理指導料 （６）薬剤料（医師の処方に基づき購入する禁煙補助薬に限る。） （７）前各号に掲げる助成対象費用に係る消費税および地方消費税 （助成金の額） 第４条　助成金の額は、前条に掲げる費用とし、１万円を上限とする。ただし、算出した助成金の額に１００円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てる。 （登録の申請） 第５条　助成金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、原則として禁煙外来を開始する前に、禁煙外来治療費助成金交付事業登録申請書兼確約書（別記様式第１号。以下「登録申請書」という。）を区長に提出するものとする。 （申請者の登録） 第６条　区長は、前条の申請があった場合は、その内容を審査し、登録の可否について、禁煙外来治療費助成金交付事業登録審査結果通知書（別記様式第２号）により、申請者に通知するものとする。 ２　前項に規定する登録は、禁煙外来治療費助成金交付事業登録台帳（別記様式第３号）への記載をもって行う。 （届出の義務） 第７条　申請者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、速やかに禁煙外来治療費助成金交付事業登録変更・中止届（別記様式第４号）により区長に届け出るものとする。 （１）登録内容に変更が生じたとき。 （２）禁煙外来を中止したとき。 （登録の取消） 第８条　区長は、申請者が第２条に規定する要件を欠くに至ったと認めたときまたは前条第２号に該当する届出があったときは、本事業の登録を取消し、その理由を付した禁煙外来治療費助成金交付事業登録取消通知書（別記様式第５号）により、申請者に通知するものとする。 （助成金の交付申請および請求） 第９条　禁煙外来における所定の治療過程が完了した申請者は、禁煙外来治療費助成金交付申請書兼請求書（別記様式第６号。以下「交付申請書」という。）に禁煙外来に要した次の各号に掲げる書類を添えて、区長に提出するものとする。 (１) 禁煙外来に要した医療費の領収書の写し （２）薬剤費の領収書の写し （３）禁煙に関する総合的な指導および治療管理等が明記された文書の写し （４）その他区長が特に必要と認める書類 （助成金の交付申請の期間） 第１０条　申請者は、本事業の登録の日から６か月以内（原則として禁煙外来における所定の治療過程が完了した月の翌月の末日まで）に助成金の交付の申請を行うものとする。ただし、３月中に治療過程が完了した場合は、当該年度の末日までに助成金の交付の申請を行うものとする。 （助成金の交付決定） 第１１条 区長は、第９条の規定により交付申請があった場合は、その内容を審査し、助成金の交付の決定をしたときは禁煙外来治療費助成金交付決定通知書（別記様式第７号）により、交付しないことと決定したときは禁煙外来治療費助成金不交付決定通知書（別記様式第８号）により、申請者に通知するものとする。 ２　区長は、前項により助成金の交付を決定した場合は、速やかに助成金を支払うものとする。 （交付決定の取消） 第１２条　区長は、申請者が次の各号のいずれかに該当するときは、助成金の交付決定の全部または一部を取り消すことができる。この場合において、既に助成金を交付しているときは、その全部または一部を返還させることができる。 （１）虚偽その他の不正の手段により助成金の交付決定または交付を受けたとき。 （２）この要綱または法令の規定に違反したとき。 （委任） 第１３条　この要綱に定めるもののほか、本事業の実施に関し必要な事項は、別に定める。 　　　付　則 この要綱は平成２９年４月１日から適用する。 　 付　則 この要綱は令和５年１１月１日から適用する。 ※以下、様式 様式第１号（第５条関係） 　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 禁煙外来治療費助成金交付事業登録申請書兼確約書 品川区長　あて 品川区禁煙外来治療費助成金交付事業による禁煙外来治療を受けるため、品川区禁煙外来治療費助成金交付事業実施要綱第５条の規定のとおり申請します。また、申請にあたり、下記の事項について同意または協力することを確約します。 申請者 郵便番号 住所 品川区 電話番号 氏名 生年月日 年　　月　　日 記 □ この事業の実施に関し必要な住民基本台帳に記録された情報について、品川区が調査することに同意します。 □ 品川区禁煙外来治療費助成金交付事業に関するアンケート調査に協力します。 様式第２号（第６条関係） 　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日 申　　請　　者　　様 品川区長　　　　　印 禁煙外来治療費助成金交付事業登録審査結果通知書 　　年　　月　　日付けで登録申請のあった品川区禁煙外来治療費助成金交付事業について、審査の結果、下記のとおり決定したので、品川区禁煙外来治療費助成金交付事業実施要綱第６条により通知します。 記 審査結果　　　　申請を受理しました。　 　　　　　　　　申請を却下しました。 （理由：　　　　　　　　　　　　　　　　） 登 録 日 　　　　年　　月　　日 備　　考　　　　助成金の交付申請することができる期間は、登録日から６か月以内です。また、禁煙外来治療における治療過程完了後、翌月の末日までに品川区禁煙外来治療費助成金交付申請書兼請求書により、交付申請を行ってください。（３月中に治療過程が終了した場合は、当該年度末まで） 様式第３号（第６条関係） 禁煙外来治療費助成金交付事業登録台帳 登録日 氏　名 住　所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 様式第４号（第７条関係） 　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日 禁煙外来治療費助成金交付事業登録変更・中止届 　　　 品川区長　あて 品川区禁煙外来治療費助成金交付事業実施要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり届け出します。 郵便番号 住所 品川区 電話番号 氏名 生年月日 年　　月　　日 記 １．届出内容（該当するものにチェック） □登録内容の変更 □禁煙治療の中止 　 ２．理　由 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※住所変更の場合は変更後の住所を下記に記入 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第５号（第８条関係） 　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 　　　　　　　様 品川区長　　　　　印 禁煙外来治療費助成金交付事業登録取消通知書 品川区禁煙外来治療費助成金交付事業実施要綱第８条の規定に基づき、下記の理由により禁煙外来助成金交付事業登録を取り消したので通知します。 記 取消理由 様式第６号（第９条関係） 　　　　　　　　　　　 　　　年　　月　　日 禁煙外来治療費助成金交付申請書兼請求書 品川区長　あて 品川区禁煙外来治療費助成金交付事業による禁煙外来治療費助成金の交付を受けたいので、品川区禁煙外来治療費助成金交付事業実施要綱第９条の規定により関係書類を添えて提出します。 申請者 住所 品川区 電話番号 氏名 　　　　　　? 生年月日 年　　月　　日 記 品川区禁煙外来治療費助成金交付事業実施要綱第９条の規定により、次のとおり請求します。助成金は下記口座に振り込みください。 請求金額　　　　　　　　　　　　　円 領収金額合計（１００円未満の端数切捨て）：上限10,000円 振込先 金融機関名 　　　　　　　　　　　銀行　（支店番号：　　 　）　本店 　　　　　　　　　　　 金庫　　　　　　　　　　　　　支店 　　　　　　　　　　　 組合　　　　　　　　　　　　　出張所 預金種別 普通 貯蓄 （ フ リ ガ ナ ）（　　　　　　　　　　　　　） 口座名義人 ※申請者と同一人 口座番号 　　 　 （右詰め） ◎添付書類 @　医療費、薬剤費の領収書の写し A　禁煙に関する指導および治療管理等が明記された文書の写し 様式第７号（第１１条関係） 　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 　　　　　　　様 品川区長　　　　　印 禁煙外来治療費助成金交付決定通知書 　　　年　　月　　日付けで申請のあった禁煙外来治療費助成金については、下記のとおり交付することに決定しましたので、品川区禁煙外来治療費助成金交付事業実施要綱第１１条により通知します。 記 １　助成金対象経費および交付決定額 　　本助成基金の助成対象経費および交付決定額は、次のとおりとする。 　　（１）助成金対象費用　　金　　　　　　　　　円 　　（２）交付決定額　　　　金　　　　　　　　　円 ２　交付確定額 　　本助成金を交付する確定額は、交付決定額のとおりとする。 ３　振込予定日 　　　　　　年　　月　　頃 様式第８号（第１１条関係） 　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日 申　　請　　者　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　品川区長　　　　　印 禁煙外来治療費助成金不交付決定通知書 　　　年　　月　　日付けで申請のあった禁煙外来治療費助成金については、下記の理由により不交付の決定をしましたので、品川区禁煙外来治療費助成金交付事業実施要綱第１１条の規定により通知します。 記 不交付とした理由