品川区介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定申請様式について

更新日:平成29年12月27日

品川区介護予防・日常生活支援総合事業事業者指定の方法については次のリンクをご参照ください。

 品川区介護予防・日常生活支援総合事業について

品川区介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱については次のリンクをご参照ください。

 高齢者地域支援課 要綱一覧

品川区介護予防・日常生活支援総合事業 事業者指定申請様式一覧

○第1号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定・更新申請書

 第1号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定・更新申請書(word.29.2KB)

○第4号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る実施・体制に関する届出書

 第4号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る実施・体制に関する届出書(word.37.3KB)

○第5号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業「いきいき活動支援プログラム」実施届出(申請)書

 第5号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業「いきいき活動支援プログラム」実施届出(申請)書(word.31.9KB)

○第7号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書

 第7号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書(word.23.5KB)

○第8号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書

 第8号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書(word.21.9KB)

○第9号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書

 第9号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書(word.21.6KB)

品川区介護予防・日常生活支援総合事業 事業者指定申請書様式記入例一覧

○第1号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定・更新申請書 記入例

 (記入例)第1号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定・更新申請書(PDF.228KB)

○第4号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る実施・体制に関する届出書 記入例

 (記入例)第4号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る実施・体制に関する届出書(PDF.214KB)

○第5号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業「いきいき活動支援プログラム」実施届出(申請)書 記入例

 (記入例)第5号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業「いきいき活動支援プログラム」実施届出(申請)書(PDF.311KB)

○第7号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書 記入例

 (記入例)第7号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書(PDF.155KB)

○第8号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書 記入例

 (記入例)第8号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書(PDF.127KB)

○第9号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書 記入例

 (記入例)第9号様式 品川区介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書(PDF.129KB)

お問い合わせ

高齢者地域支援課 介護予防推進係

電話:03-5742-6733

FAX:03-5742-6882