地域密着型サービス事業所に関する変更届資料(加算関係以外)

更新日:令和3年6月7日

変更届提出に際しては下記提出必要書類等を確認の上ご提出お願いします。

1.提出期限
  変更日より10日以内

2.提出必要書類
  (1)変更届出書(下記様式掲載)
  (2)変更内容に応じた必要書類(下段「添付必要書類一覧」をご確認ください)
   添付必要書類一覧(PDF : 44KB) 
  ※区外事業所の方は所在地自治体の様式をご利用いただき、あて先を【品川区長】に変更して提出してください。

3. 各サービスごとの様式
 (1)地域密着型通所介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(EXCEL : 34KB)

 (2)認知症対応型通所介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(単独・併設)(rtf:133KB) 3.付表(共用)(rtf:132KB) 4.付表(その他)(WORD : 37KB)

 (3)小規模多機能型居宅介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 25KB) 3.付表(サテライト)(WORD : 39KB)

 (4)認知症対応型共同生活介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 56KB)

 (5)地域密着型特定施設入居者生活介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 24KB)

 (6)地域密着型介護老人福祉施設
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 216KB)

 (7)看護小規模多機能型居宅介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 79KB)

 (8)定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 56KB) 3.付表(2)(WORD : 35KB)

 (9)夜間対応型訪問介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 48KB) 3.付表(2)(WORD : 35KB)

4. 各サービス共通参考様式
  勤務形態一覧表(EXCEL : 22KB)
  ※職種を兼務する場合は各職種の勤務時間を分けて記載してください。

5.提出先・問い合わせ先 
 〒140-8715
   品川区広町2-1-36
 品川区役所高齢者福祉課支援調整係
 電話  :03-5742-6728(直通)
 Fax   :03-5742-6881

お問い合わせ

高齢者福祉課
 電話:03-5742-6728
 FAX:03-5742-6881