地域密着型サービス事業所に関する変更届資料(加算関係)

更新日:令和3年4月8日

取得加算の変更に際しては下記提出必要書類等を確認の上ご提出お願いします。


1.提出期限
  適用月の前月15日まで
  ※【認知症対応型共同生活介護】の場合は適用月の前月まで
  ※ 令和3年4月は、事務連絡(PDF : 89KB)を参照してください。 

2.提出必要書類
  (1)変更届出書(下記様式掲載)
  (2)付表(下記様式掲載)
  (3)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL : 473KB)
  (4)加算に応じた必要書類(下段「加算関係添付必要書類一覧」をご確認ください)
   加算関係添付必要書類一覧(EXCEL : 52KB)
  ※区外事業所の方は所在地自治体の様式をご利用いただき、あて先を【品川区長】に変更して提出してください。

3. 各サービスごとの様式
 (1)地域密着型通所介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(EXCEL : 34KB)

 (2)認知症対応型通所介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(単独・併設)(133KB) 3.付表(共用)(132KB) 4.付表(その他)(WORD : 37KB)

 (3)小規模多機能型居宅介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 25KB) 3.付表(サテライト)(WORD : 39KB)

 (4)認知症対応型共同生活介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 56KB)

 (5)地域密着型特定施設入居者生活介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 24KB)

 (6)地域密着型介護老人福祉施設
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 216KB)

 (7)看護小規模多機能型居宅介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 79KB)

 (8)定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 56KB) 3.付表(2)(WORD : 35KB)

 (9)夜間対応型訪問介護
  1.変更届出書(WORD : 43KB) 2.付表(WORD : 48KB) 3.付表(2)(WORD : 35KB)


4. 各サービス共通参考様式
  ・ 勤務形態一覧表(EXCEL : 22KB)
   ※職種を兼務する場合は各職種の勤務時間を分けて記載してください。

    ・サービス提供体制強化加算 参考計算様式(EXCEL : 166KB) 従業者一覧(EXCEL : 24KB)
  ・認知症専門ケア加算(WORD : 20KB)
  ・認知症加算に関する届出書(WORD : 21KB)
  ・中重度者ケア体制加算に関する届出書(WORD : 20KB)

  ・ADL維持等加算について

  ・夜間職員配置加算(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(WORD : 22KB)
  ・感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(EXCEL : 40KB)

5.提出先・問い合わせ先
 〒140-8715
   品川区広町2-1-36
 品川区役所高齢者福祉課支援調整係
 電話  :03-5742-6728(直通)
 Fax   :03-5742-6881

お問い合わせ

高齢者福祉課
 電話:03-5742-6728
 FAX:03-5742-6881