介護サービス計画作成等のための情報提供申請書

更新日:令和3年11月1日

居宅介護サービス計画(ケアプラン)等を介護サービス事業者が作成するために必要な情報を、利用者の同意のもとに提供します。
申請および提供の方法は以下のとおりです。
なお提供する情報は個人情報のため、介護サービス計画等の作成以外の目的には使用せず、各事業所で適切に管理をお願いします。

申請に必要な書類

1.介護サービス用資料提供申請書
2.居宅サービス計画作成依頼届出書の写しまたは契約書の写し
※居宅介護支援事業者からの申請で、すでに居宅サービス計画作成依頼届を品川区へ提出している場合、2は省略可能です。

申請の方法

1.高齢者福祉課窓口(区役所本庁舎3階)へ持参
2.高齢者福祉課へ郵送(切手を貼った返信用封筒を同封してください)

<郵便切手>
認定調査票と主治医意見書の場合…94円
認定調査票のみ、または主治医意見書のみの場合…84円

<宛先>
〒140-8715 東京都品川区広町2-1-36
品川区福祉部高齢者福祉課高齢者支援第二係

資料提供の方法

1.高齢者福祉課窓口(区役所本庁舎3階)で直接提供
※窓口にて受取者の身分確認が必要です。社員証や介護支援専門員証等をご持参ください。
2.郵送による提供(ご用意いただいた返信用封筒で送付します)

留意事項

・発行手数料はかかりません。
・即時交付はできません。窓口で直接提供をご希望の場合は資料の準備ができ次第、申請者へ電話連絡します。
・個人情報のためFAXや電子メールでの申請および提供はできません。
・申請書の記入漏れや必要書類の添付漏れがあると提供に時間がかかったり、提供ができない場合があります。
・提供までの目安は、来所の場合3~4日程度、郵送の場合は7日~10日程度です。
・郵送で複数件申請する場合は、対象人数分の返信用封筒と郵便切手をご用意ください。
・品川区を転出された方の場合は、品川区での住所と被保険者番号、現在の住所(連絡先)をご記入ください。
・窓口で提供する際、申請書に記載の申込者と来庁した受取者が同一ではなく、申込者と受取者が同一事業所に
 所属していることが確認できない場合は、原則として資料の提供ができません。

申請の様式

介護サービス用資料提供申請書(PDF : 161KB)
介護サービス用資料提供申請書(EXCEL : 30KB)

お問い合わせ

高齢者福祉課 高齢者支援第二係
電話:03-5742-6730
FAX:03-5742-6881

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