第３号様式
　下記のとおり工事監理者を選任（解任）したので、品川区建築基準法施行細則第４条第２項の規定により、届け出します。

年　　月　　日　
建築主　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　
　品川区　建築主事　あて
記	
１　　工　　事　　監　　理　　者	選　　　任	資　　　　格	（　　　　）建築士（　　　　）登録第　　　　号	
		住　　　　所	　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
		氏　　　　名		
		建築士事務所の
名称および
所在地	（　　　）建築士事務所（　　　）登録第　　　号

　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
	解　　　任	資　　　　格	（　　　　）建築士（　　　　）登録第　　　　号	
		住　　　　所	　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
		氏　　　　名		
		建築士事務所の
名称および
所在地	（　　　）建築士事務所（　　　）登録第　　　号

　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
２　	　　　年　　　月　　　日　　確認　第　　　号	
３　		
４　		

５　解任の期日および理由		
※受付欄	
ください。
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