第４号様式

　下記のとおり工事施工者を選任（変更）したので、品川区建築基準法施行細則第４条第３項の規定により、届け出します。

年　　月　　日　
建築主等　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（）
　品川区　建築主事　あて　
記	
１　　工　　事　　施　　工　　者	選任（変更後）	建設業の許可番号	　　　　許可（　　　　　）第　　　　　号	
		住　　　　　　所	　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
		氏　　　　　　名		
		工事現場の責
任者の資格・
住所・氏名	（　　　　）建築士（　　　　）登録第　　　　号

	変　更　前	建設業の許可番号	　　　　許可（　　　　　）第　　　　　号	
		住　　　　　　所	　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
		氏　　　　　　名		
		工事現場の責
任者の資格・
住所・氏名	（　　　　）建築士（　　　　）登録第　　　　号

２　	　　　年　　　月　　　日　　確認　第　　　号	
３　		
４　		
５　変更の期日および理由		

ください。
書かないで
この欄には

※受　付　欄 				
（注意）　建築主等は、建築物にあつては建築主、建築設備にあつては設置者、工作物にあつては築造主を記入してください。