第５号様式

　下記の工事を取りやめたいので、品川区建築基準法施行細則第５条第１項の規定により、関係図書を添えて届け出します。
年　　月　　日　
　品川区長　あて
　または
　品川区　建築主事　あて　　建築主等　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
〔〕　
記	
１

	確認・許可・認定の年月日および番号
	　　　年　　月　　日　　確認　　第　　　　号　
　　　年　　月　　日　　許可　　第　　　　号　
　　　年　　月　　日　　認定　　第　　　　号　	
２	敷地の地名地番		
３	建築物等の用途		
４	取りやめの内容		　確　認　
　許　可　面積
　認　定　	
取りやめ面積	
		建 築 面 積	　　　　　　㎡	　　　　　　㎡	
		延 べ 面 積	　　　　　　㎡	　　　　　　㎡	
５	取りやめの理由				
※　受　付　欄				
　（注意）１　※印のある欄は記入しないでください。
　　　　　２　許可および認定申請（建築基準法第７条の６第１項第２号の規定による認定申請を除く。）に係る工事取りやめの場合は区長あてに、確認申請に係る工事取りやめの場合は建築主事あてに提出してください。
　　　　　３　建築基準法第７条の６第１項第２号の規定による認定申請に係る工事取りやめの場合は、建築主事あてに提出してください。
　　　　　４　建築主等の欄は、建築物にあつては建築主、建築設備にあつては設置者、工作物にあつては築造主を記入してください。