第11号の４様式

　建築基準法第12条第５項の規定に基づき、下記のとおり建築工事施工計画を報告します。
　この報告書および添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　
　品川区長　あて

工事監理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　　
会社名　　　　　　　　（　　）級建築士事務所（　　）登録第（　　　）号　
氏　名　　　　　　　　　　　（　　）級建築士（　　）登録第（　　　）号　
工事施工者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　　
会社名　　　　　　　　　建設業の許可　　大臣・知事　　　第（　　　）号　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあつては、その事務所の所在地および名称ならびに代表者の氏名）

品質窓口責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　　

記	
(１)　工　事　　　現　場	①名　　称		③工事の種類	新築・増築・改築	
	②所 在 地		
(２)　	氏名		所属会社	電話　（　　）　　　	
(３)　現場代理人（所長）	氏名		現場事務所	電話　（　　）　　　	
(４)　階　数	地上　階・地下　階　塔屋　　階	(５)　建築面積	㎡	(６)　延べ面積	㎡	
(７)　構　造	木造・S造・RC造・WRC造・SRC造・混構造（　　　　造＋　　　造）・その他（　　　　 　）	
(８)　高　さ	軒高　　　　ｍ　最高　　　　ｍ	(９)　		
(10)　確認・計画通知の年月日および番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
(11)　	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
(12)　構造計算の方法	(X)ルート (　　　　) 、(Y)ルート (　　　　)、その他（　　　　　　　　　　）	
(13)	ＲＣ造・ＷＲＣ造	　　階から　　階まで	(14)
使用部位	PCa・HPCa		
構造（階ごと）	ＳＲＣ造	　　階から　　階まで		ＰＣ		
	Ｓ造	　　階から　　階まで		ＣＦＴ		
		　　階から　　階まで				
(15)
	コンクリート		※　受　付　欄	
認　定　材　料	鋼材等			
	免震・制振部材			
	その他

			
　（注意）１　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　　　２　工事監理者および工事施工者は、本報告書の記載内容と確認済証および設計図書等が整合しているか十分確認して記入してください。