第13号の３様式
建築工事施工結果報告書（中間・完了）	
	　下記のとおり建築工事施工結果を報告します。
　この報告書および添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　
　品川区長　あて

工事監理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　　
会社名　　　　　　　　　　（　　）級建築士事務所（　　）登録第（　　）号　
氏　名　　　　　　　　　　（　　）級　建　築　士（　　）登録第（　　）号　

工事施工者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　建設業の許可　　大臣・知事　　　第（　　）号　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあつては、その事務所の所在地および名称ならびに代表者の氏名）　

品質窓口責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　　

　下記の建築工事施工結果については、工事監理者より報告を受けました。
建築主　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあつては、その事務所の所在地および名称ならびに代表者の氏名）　

記		
	(１)　建築工事施工結果報告書受付年月日および番号	　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号		
	(２)　工事
現場	①　名　　称		工区
棟	③　工事の種類	新築・増築・改築		
		②　所 在 地		電話　　（　　）		
	(３)　構 造 設 計 者	氏名		所属会社		電話　　（　　）		
	(４)　現場代理人（所長）	氏名		現場事務所		電話　　（　　）		
	(５)　階数	地上　　階・地下　　階　塔屋　　階	(６)　建築面積	㎡	(７)　延べ面積	㎡		
	(８)　構造	木造・S造・RC造・WRC造・SRC造・混構造（　　　　　造＋　　　　造）・その他（　　　　　　　　  ）		
	(９)　高さ	軒高　　　　ｍ　最高　　　　ｍ	(10)　確認済証交付機関			
	(11)　確認・計画通知、年月日および番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号		
	(12)　計画変更・年月日および番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号
　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号		
	(13)　構造計算の方法	(X)ルート (　　　　) 、(Y)ルート (　　　　)、その他（　　　　　　　　　　）		
	(14)
		※　受　付　欄		
	計画変更以降の軽微な
変更（構造関係規定）				
（注意）　※印のある欄は記入しないでください。