表面。
品川区長あて。
品川区高齢者補聴器購入費助成申請書。
次のとおり、品川区高齢者補聴器購入費助成金の交付を申請します。
　　また、申請に当たり、次のことに同意します。
　１　、品川区が、資格要件を確認するため、本人に係る住民基本台帳上の情報、聴覚障害による身体障害者
　　手帳の取得状況を確認すること。
　２　、品川区が、申請者に係る情報について、必要に応じ、医療機関または補聴器販売店から提供を受け、
　　またはこれらに提供すること。
申請者、（補聴器利用者）、記入欄。
フリガナ、氏名、電話、生年月日、郵便番号、住所。
確認事項、下記の内容を確認の上、四角にチェックをお願いします。
四角、聴覚障害による身体障害者手帳を取得していない。
四角、品川区で本事業の助成を５年以内に受けたことがない。
助成申請額、空欄、円。
米印、補聴器購入額、対象経費、と上限額3万5千円を比較して少ない方の額を記載。
医療機関、耳鼻咽喉科、記入欄。
医師意見欄。
・オージオグラム４分法による聴力検査を実施の上、以下に聴力検査結果の記入および裏面に検査結果を
　貼付、写し可、してください。検査の結果、補聴器が不要と判断された場合、本紙は記入不要となるため、
　証明料を徴収しないようお願いします。
 ・ご不明な点がありましたら、高齢者地域支援課、電話03-5742-6802までご連絡ください。
聴力検査結果。
オージオグラム４分法の結果について、下記の四角印のいずれかにチェックをお願いします。
四角、両耳が中等度難聴（40dB以上70dB未満）以上で、聴覚障害による障害者手帳交付の対象外である。
四角、上記に該当しないが、補聴器が必要と認められる。　※以下に理由を記載。
理由を記入。
医療機関、住所、電話番号、医師名を記入。
添付書類、補聴器見積書（写し可）。
確認事項、1、補聴器販売店で相談・視聴の上、見積書を取得して下さい。
　なお、助成決定通知より先に補聴器を購入した場合、助成の対象外となります。
2、見積書には「担当者名」・「資格（言語聴覚士または認定補聴器技能者）」の記載が必要です。
3、補聴器販売店で助成金の受領方法を確認の上、下記の四角にcheをして下さい。
　 四角、代理受領（助成額を差し引いた額で購入し、助成金は区から補聴器販売店へ支払う方法）。
　 □四角、本人受領（代金を全額支払い、後日、助成金を区から申請者へ支払う方法）。
裏面、オージオグラム貼付欄