資料３

相談事例の提供等に係る承諾書 兼 誓約書
　私（以下、「提供者」という。）は、品川区障害者差別解消支援地域協議会（以下、「協議会」という。）に対し、障害者差別の検討事例（以下、「本提供事例」という。）を提供するにあたり、下記事項を承諾し、誓約いたします。

１． 承諾事項
(1) 本協議会における本提供事例の検討会への参加が認められていないこと。
(2) 協議会における本提供事例の検討結果は、提供者を含めた誰に対しても法的拘束力を有しないこと。
(3) 本提供事例の検討結果は、相談があった時点での法令・判例・行政の運用等に基づくものであり、将来的に変更が生じる可能性があること。
(4) 本提供事例の検討結果に基づいて提供者が何らかの行動を起こした場合、協議会および協議会の委員は、その行動及び結果に対して法的責任は負わないこと。

２． 誓約事項
(1) 本提供事例の検討結果について、いかなる形式（ＳＮＳ等の電子的方法を含む）においても、第三者への公開および開示を行わないこと。
(2) (1)本提供事例の検討結果に基づいて、協議会および協議会の委員に対し、何らかの請求また非難等を行わないこと。
(3) 本同意書兼誓約書に定めのない事項または解釈に疑義が生じた場合は、協議会および品川区と誠実に協議のうえ、解決すること。
以上

令和 年 月 日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（裏面に続く）
協議会における本提供事例および個人情報等の取扱いについて
　　
品川区は、本提供事例および個人情報等について、下記のとおり取り扱います。
　　
(1) 協議会における本提供事例の検討結果は、提供者が希望する場合に限り、提供者へ文書にて報告します。
(2) 上記（１）の本提供事例の検討結果の報告にあたっては、協議会の委員が特定されないよう個人名は非公開とします。
(3) 提供者が、本提供事例の検討結果の報告を希望しない場合であっても、相談事例として匿名化および抽象化したうえで、品川区ホームページにて公開することがあります。
(4) 協議会に提供された本提供事例および個人情報は、協議会における事例検討のみに使用します。
(5) 協議会に提供された本提供事例、個人情報、本承諾書兼誓約書は、品川区の文書管理規程に基づき、保管します。
以上