第13号様式(第16条関係)
　(表面)

認定申請書
年　　月　　日　
　品川区長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　　)　　　　　　	
　	法人にあつては、その事務所の所在地および名称ならびに代表者の氏名	
　建築基準法
条例
　平成15年国土交通省告示第303号	第　　条　　第　　項第　　号の規定により認定を受けたいので、下記	
のとおり申請します。この申請書および添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
記	
1	建築主の住所および氏名	電話　　　(　　　)　　　　	
2	代理者の住所および氏名	電話　　　(　　　)　　　　	
3	敷地の地名地番	　	
4	地域・地区	　	
5	建築物の主要用途		6	建築物の数	棟	7	最高の高さ	m	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	11	敷地面積に対する割合	12	敷地面積に対する割合の限度	
8	敷地面積	m2	m2	m2					
9	建築面積	m2	m2	m2	％	％	
10	延べ面積	m2	m2	m2	％	％	
　	①	(　　　)	(　　　)	(　　　)	　	　	
	②	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	③	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	④	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	⑤	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	⑥	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	⑦	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	⑧	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	⑨	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	⑩	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	⑪	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
	⑫	(　　　)	(　　　)	(　　　)			
13	備考	　	
※
受付欄	　	　※認定番号欄	
		年　　月　　日	
		第　　　　　号	

　(裏面)
　(注意)
　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　2　4の欄には、当該地域または地区における建蔽率および容積率も記入してください。また、建築物の敷地が2以上の区域、地域または地区にわたる場合には、それぞれの区域、地域または地区ごとに建蔽率および容積率を記入してください。
　3　10の欄は、①から⑪までを含めた建築物全体の床面積を記入してください。(　)内には、次の用途に供する部分の床面積を記入してください。
　　①　地階でその天井が地盤面からの高さ1m以下にあるものの住宅または老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分
　　②　エレベーターの昇降路の部分
　　③　共同住宅または老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下または階段の用に供する部分
　　④　自動車車庫その他の専ら自動車または自転車の停留または駐車のための施設(誘導車路、操車場所および乗降場を含む。以下同じ。)の用途に供する部分
　　⑤　専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分
　　⑥　蓄電池(床に据え付けるものに限る。以下同じ。)を設ける部分
　　⑦　自家発電設備を設ける部分
　　⑧　貯水槽を設ける部分
　　⑨　宅配ボックス(配達された物品(荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。)の一時保管のための荷受箱をいう。以下同じ。)を設ける部分
　　⑩　住宅の用途に供する部分
　　⑪　老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分
　4　10の欄⑫は、容積率の算定の基礎となる延べ面積(各階の床面積の合計から①に記入した床面積(この面積が敷地内の建築物の住宅および老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分(エレベーターの昇降路の部分または共同住宅もしくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下もしくは階段の用に供する部分を除く。)の床面積の合計の3分の1を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅および老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分(エレベーターの昇降路の部分または共同住宅もしくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下もしくは階段の用に供する部分を除く。)の床面積の合計の3分の1の面積)、②および③に記入した床面積ならびに④から⑨までに記入した床面積(これらの面積が、次のアからカまでに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれアからカまでに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれアからカまでに定める割合を乗じて得た面積)を除いた面積)を記入してください。
　　ア　自動車車庫その他の専ら自動車または自転車の停留または駐車のための施設の用途に供する部分　5分の1
　　イ　専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分　50分の1
　　ウ　蓄電池を設ける部分　50分の1
　　エ　自家発電設備を設ける部分　100分の1
　　オ　貯水槽を設ける部分　100分の1
　　カ　宅配ボックスを設ける部分　100分の1