第１号様式

　都市計画法第35条の２第１項の規定により、開発行為の変更の許可を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　品川区長　あて
許可申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	※手数料

	
開発行為の変更に係る事項	１　開発区域に含まれる地域の名称		
	２　	平方メートル	
	３　		
	４　　　　住　所　・　氏　名　　　		
	５　法第34条の該当号および該当する理由		
開発許可の許可番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　第　　号	
変更の理由		
※受付番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　第　　号	
※許可に付した条件		
※許可番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　第　　号	
その他必要な事項		
備考
１　宅地造成及び特定盛土等規制法（昭和36年法律第191号）第10条第1項の宅地造成等工事規制区域内においては、本許可を受けることにより、同法第16条第1項本文の宅地造成等に関する工事の変更許可を取得したとみなされます。
２　許可申請者または工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称および代表者の氏名を記載すること。
３　※印のある欄は、記載しないこと。
４　「法第34条の該当号および該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為の変更が市街化調整区域において行われる場合に記載すること。
５　開発行為の変更に係る事項は、変更前および変更後の内容を対照させて記載すること。
６　「その他必要な事項」の欄は、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。