第２号様式

年　　月　　日　
　品川区長　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　都市計画法第35条の２第３項の規定に基づき、開発行為の変更について、下記により届け出ます。

記

１　変　更　の　内　容

２　変　更　の　理　由

３　開発許可の許可番号　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　号	
備考　変更の内容は、変更前および変更後の内容を対照させて記載すること。