第10号様式

年　　月　　日　
　品川区長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称および代表者の氏名　

　都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第46条の２の規定により、下記の低炭素建築物新築等計画の変更が同令第44条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書および添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

１　変更する低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　第　　　　　号

２　変更する低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　年　　月　　日

３　変更する低炭素建築物新築等計画の認定通知書交付者
	
　備考　添付書類として、都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第41条第１項に規定する図書のうち変更に係るものおよび同令別記様式第５の第２面から第６面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。