第２号様式

年　　月　　日　

　品川区長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（）　

　低炭素建築物新築等計画の認定申請等を取り下げたいので、品川区都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定申請受付番号
　　第　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定申請受付年月日
　　　　　　年　　月　　日

３　認定に係る建築物の位置

４　取下げの理由