第６号様式

年　　月　　日　
　品川区長　あて

認定建築主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（）　

　認定低炭素建築物新築等計画に係る低炭素建築物の新築等の工事が完了したので、品川区都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第９条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　第　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　年　　月　　日

３　認定に係る低炭素建築物の位置

４　低炭素建築物の新築等の工事を施工した施工者
　　　施工者　住所
　　　　　　　氏名
　　　建設業の許可番号
　　　主任技術者の氏名

５　工事が完了した日
　　　　　　年　　月　　日