請求関係の様式について（障害者総合支援法）

更新日：令和4年4月1日

• 東京都障害者サービス情報のホームページ(別ウィンドウ表示)

請求関係の様式

• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書( 、35.5 KB)
  
• 利用者負担額一覧表( 、49.5 KB)
  
• 国様式 利用者負担上限額管理結果票( 、50.0 KB)
  
• 利用者負担減額後（3％負担）調整額結果票( 、51.5 KB)
  
• 過誤・返戻申立書（障害福祉サービス）( 、45.3 KB)
  
• 過誤・返戻申立書（障害児通所支援）( 、45.1 KB)
  
• 磁気媒体請求申出書( 、12.6 KB)
  

• 請求書( 、38.0 KB)
  
• 明細書( 、98.5 KB)
  
• 実績記録票＜居宅介護用＞( 、107.0 KB)
  
• 実績記録票＜重度訪問介護用＞( 、96.0 KB)
  
• 実績記録票<同行援護用>( 、87.5 KB)
  
• 契約内容報告書( 、39.5 KB)
  

• 都加算分請求様式（東京都の例示様式をご使用ください）(別ウィンドウ表示)

• 請求書( 、37.5 KB)
  
• 明細書( 、98.5 KB)
  
• 実績記録票( 、93.0 KB)
  

• 都加算分請求様式（東京都の例示様式をご使用ください）(別ウィンドウ表示)

• 請求書( 、37.5 KB)
  
• 明細書( 、37.7 KB)
  
• 実績記録票( 、101.0 KB)
  
• 支払金口座振替依頼書( 、59.5 KB)
  

• 請求書＜移動支援用＞( 、46.0 KB)
  
• 明細書＜移動支援用＞( 、56.0 KB)
  
• 実績記録票＜移動支援用＞( 、93.5 KB)
  
• 利用者負担減額後（3％負担）調整額結果票＜移動支援用＞( 、81.0 KB)
  
• 移動支援請求書記入例( 、148.8 KB)
  
• 移動支援サービスコード表（～令和６年３月）( 、54.9 KB)
  
• 移動支援サービスコード表（令和６年４月～）( 、54.6 KB)
  
• 支払金口座振替依頼書( 、59.5 KB)