特定健康診査・人間ドックにかかるセルフメディケーション税制証明書発行

国保医療年金課では、特定健康診査・人間ドックにかかるセルフメディケーション税制証明書の発行を行っています。
※セルフメディケーション税制（医療費控除の特例）については、税務課ホームページまたは厚生労働省ホームページをご覧ください。

• 厚生労働省ホームページ（外部リンク）

国保医療年金課で発行している証明書について

国保医療年金課では次の方へ証明書発行を行っています。

• 特定健康診査を受診した方で、結果表を紛失された方
• 「人間ドック」を受診し、品川区から助成金を受けとった方

取得方法について

証明書の発行には1週間ほど要します。証明書取得の場合は、事前にお電話にて問合せしていただくことをお勧めします。

1．申請できる人

1. 本人
2. 代理人

2．申請時の必要書類

申請者が本人の場合

• 申請者の本人確認ができるもの
  保険証、マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等
• 「証明依頼書」

申請者が代理人の場合

• 申請者の本人確認ができるもの
  保険証、マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等
• 「証明依頼書」
• 委任状（任意様式）

※「人間ドック」を受診し、品川区から助成金を受け取った方は下記書類も必要です。
品川区国民健康保険・後期高齢者医療制度人間ドック受診助成交付額決定通知書、もしくは品川区国民健康保険・後期高齢者医療制度人間ドック受診助成金交付申請書（お客様控え）

3．申請方法

1. 窓口での申請
2. 郵送による申請（代理人申請は不可）
   郵送の場合は下記書類を同封してください。
   • 申請時の必要書類の写し（「証明依頼書」のみ原本）
   • 返信用封筒
     申請者の住所・氏名を記載し、切手を貼ってください。
     ※郵送先住所
     〒140-8715 品川区広町2-1-36　品川区国保医療年金課保険事業係　宛

• ※証明依頼書は下記よりダウンロードできます。国保医療年金課窓口でも配布しています。
• ※任意様式例も掲載していますのでご覧ください。

• 証明依頼書 （PDF 90.7 KB）
• 委任状「記入例」 （PDF 22.5 KB）

お問い合わせ

国保医療年金課

保険事業係：電話03-5742-6675　ファクス03-5742-6876

保健指導係：電話03-5742-6902　ファクス03-5742-6876