地域密着型サービス事業所に関する変更届資料（加算関係以外）

変更届の提出に際しては、下記必要書類等を確認の上、ご提出をお願いします。

提出期限

変更日より10日以内

提出必要書類

1. 第2号様式　変更届出書
2. 変更内容に応じた必要書類（下段の「変更届出に係る必要書類一覧（加算関係以外）」をご確認ください）
   変更届出に係る必要書類一覧（加算関係以外）
   ※区外事業所の場合は所在地自治体の様式をご利用いただき、あて先を【品川区長】に変更して提出してください。

• 第2号様式　変更届出書 （Word 43.5 KB）
• 変更届出に係る必要書類一覧（加算関係以外） （PDF 110.4 KB）

各サービスごとの様式

※「従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表」について、職種の兼務がある場合は、職種ごとの勤務時間を分けて記載してください。

1．定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 付表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 19.6 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 160.0 KB）

2．夜間対応型訪問介護

• 付表（夜間対応型訪問介護） （Excel 20.4 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） （Excel 150.3 KB）

3．地域密着型通所介護

• 付表（地域密着型通所介護） （Excel 38.4 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） （Excel 263.7 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務一覧表（療養通所介護） （Excel 249.4 KB）

4．（介護予防）認知症対応型通所介護

• 付表（単独型・併設型） （Excel 40.6 KB）
• 付表（共用型） （Excel 45.7 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務一覧表（（介護予防）認知症対応型通所介護） （Excel 261.8 KB）

5．（介護予防）小規模多機能型居宅介護

• 付表（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） （Excel 33.3 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） （Excel 188.9 KB）

6．（介護予防）認知症対応型共同生活介護

• 付表（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Excel 21.6 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Excel 188.6 KB）

7．地域密着型特定施設入居者生活介護

• 付表（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 20.0 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 166.7 KB）

8．地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 付表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 27.7 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 269.3 KB）

9．看護小規模多機能型居宅介護

• 付表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 34.6 KB）
• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 189.6 KB）

各サービス共通参考様式

• 管理者経歴書 （Excel 18.1 KB）
• 平面図 （Excel 11.9 KB）
• 設備等一覧表 （Excel 12.8 KB）
• 誓約書 （Excel 17.3 KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.8 KB）

提出先・問い合わせ先

〒140-8715　品川区広町2－1－36
品川区役所高齢者福祉課支援調整係
電話：03－5742－6728(直通)
ファクス：03－5742－6881