居宅介護支援事業所に関する変更届資料（加算関係以外）

変更届の提出に際しては、下記必要書類等を確認の上、ご提出をお願いします。

提出期限

変更日より10日以内

提出必要書類

• 変更届出書 （Word 43.5 KB）
• 付表 （Excel 15.6 KB）

変更内容に応じた必要書類（下段「変更届出に係る添付書類一覧」をご確認ください）

• 変更届出に係る添付書類一覧 （Excel 23.5 KB）

参考様式

• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 （Excel 90.1 KB）
  ※職種の兼務がある場合は、職種ごとに勤務時間を分けて記載してください。
• 管理者経歴書 （Excel 18.1 KB）
• 平面図 （Excel 11.9 KB）
• 設備等一覧表 （Excel 12.8 KB）
• 誓約書 （Excel 17.3 KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.8 KB）

提出先・問い合わせ先

〒140-8715　品川区広町2－1－36
品川区役所高齢者福祉課支援調整係
電話：03－5742－6728(直通)
ファクス：03－5742－6881