指定地域密着型サービス事業所・指定居宅介護支援事業所の変更届出、休止・廃止・再開届出

ページID：1011838 更新日：2026年11月2日

提出先

各種届出書は、「電子申請・届出システム」により受付しております。
電子申請・届出システムについては下記URLをご参照ください。

電子申請・届出システムについて

電子申請・届出システムの利用ができない場合は、郵送・電子メールによる提出も受け付けております。

住所：〒140-8715　品川区広町2丁目1番36号　品川区役所高齢者福祉課支援調整係　宛
メールアドレス：korefksh-shien@city.shinagawa.tokyo.jp

変更届出書

指定申請時に届け出た事項に変更があった際は、必要書類をご確認の上、変更届出書の提出をお願いいたします。

提出期限

変更日より10日以内

提出必要書類

「変更届出に係る必要書類一覧」をご確認の上、届出事項に応じて下記様式をご提出ください。

変更届出に係る必要書類一覧（Excel 29.0 KB）

厚生労働大臣が定める様式

標準様式

従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（標準様式1）（zip 1.5 MB）
原則、変更適用月の状況で作成ください。（予定でも可）
管理者経歴書（標準様式2）（Excel 18.3 KB）
平面図（標準様式3）（Excel 12.3 KB）
設備等一覧表（標準様式4）（Excel 13.3 KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）（Excel 11.6 KB）
誓約書（標準様式6）（Excel 19.5 KB）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）（Excel 11.3 KB）

参考様式

その他様式

廃止・休止届出書

提出期限

廃止・休止予定日の1か月前の同日まで

提出必要書類

廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））（Excel 23.4 KB）

注意事項

休止届出の場合、休止予定期間は1年を超えない期間でご記入ください。
また、介護職員等処遇改善加算を算定している事業所を廃止する場合は、実績報告書の提出が必要です。
廃止日が属する月の翌々月の末日までに提出してください。（他事業所分を含む実績報告書を作成し、例年通りの期日までに提出する場合を除きます。）