請求関係の様式（障害者総合支援法）

障害者総合支援法によるサービスについての資料および様式です。
ダウンロードしてご利用ください。

サービスコード表

• 東京都障害者サービス情報のホームページ（外部リンク）

請求関係の様式

上限額管理用　および　過誤申立書等

• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 （Excel 35.5 KB）
• 利用者負担額一覧表 （Excel 49.5 KB）
• 国様式 利用者負担上限額管理結果票 （Excel 50.0 KB）
• 利用者負担減額後（3％負担）調整額結果票 （Excel 51.5 KB）
• 過誤・返戻申立書（障害福祉サービス） （Excel 45.3 KB）
• 過誤・返戻申立書（障害児通所支援） （Excel 45.1 KB）
• 磁気媒体請求申出書 （Excel 12.6 KB）

居宅介護・重度訪問介護・同行援護用

• 請求書＜居宅介護・重度訪問介護・同行援護用＞ （Excel 38.0 KB）
• 明細書＜居宅介護・重度訪問介護・同行援護用＞ （Excel 98.5 KB）
• 実績記録票＜居宅介護用＞ （Excel 107.0 KB）
• 実績記録票＜重度訪問介護用＞ （Excel 96.0 KB）
• 実績記録票＜同行援護用＞ （Excel 87.5 KB）
• 契約内容報告書 （Excel 39.5 KB）

短期入所用

都加算分請求様式については東京都の例示様式をご使用ください。

• 【都加算・都制度】東京都障害者（児）短期入所事業関係（東京都福祉局）（外部リンク）
• 請求書＜短期入所用＞ （Excel 37.5 KB）
• 明細書＜短期入所用＞ （Excel 98.5 KB）
• 実績記録票＜短期入所用＞ （Excel 93.0 KB）

共同生活援助用

都加算分請求様式については東京都の例示様式をご使用ください。

• 【都加算・都制度】東京都障害者グループホーム支援事業関係（東京都福祉局）（外部リンク）
• 請求書＜共同生活援助用＞ （Excel 37.5 KB）
• 明細書＜共同生活援助用＞ （Excel 37.7 KB）
• 実績記録票＜共同生活援助用＞ （Excel 101.0 KB）
• 支払金口座振替依頼書 （Excel 59.5 KB）

移動支援用

• 請求書＜移動支援用＞ （Excel 46.0 KB）
• 明細書＜移動支援用＞ （Excel 56.0 KB）
• 実績記録票＜移動支援用＞ （Excel 93.5 KB）
• 利用者負担減額後（3％負担）調整額結果票＜移動支援用＞ （Excel 81.0 KB）
• 移動支援請求書記入例 （PPT 148.8 KB）
• 移動支援サービスコード表（～令和6年3月） （Excel 54.9 KB）
• 移動支援サービスコード表（令和6年4月～） （Excel 54.6 KB）
• 支払金口座振替依頼書 （Excel 59.5 KB）