補装具業者の登録・変更様式

様式

補装具業者の登録・変更に関する様式です。ダウンロードしてご利用ください。
（新規の業者登録や登録内容の変更がある場合は、必ず事前に障害者支援課までご連絡ください。）

1. 新規登録の場合…1、3、4から7の該当する調書、8
2. 登録内容の変更の場合
   • 所在地、会社名、連絡先の変更…2、3、8
   • 代表者の変更…2、8
   • 取扱品目の変更…2、4から7の該当する調書

• 1．補装具業者登録申請書 （Word 34.0 KB）
  ※添付書類として、法人市（都）民税納税証明書、登記簿謄本（個人の場合は住民票抄本）、事業経歴書（任意様式）も必要です。
• 2．補装具業者登録変更届出書 （Word 28.0 KB）
• 3．事業所調書 （Word 33.0 KB）
• 4．義肢製作設備等調書 （Word 41.5 KB）
• 5．補聴器取扱調書 （Word 48.5 KB）
• 6．車いす取扱調書 （Word 61.0 KB）
• 7．電動車いす取扱調書 （Word 76.5 KB）
• 8．支払金口座振替依頼書（債権者登録書） （Excel 60.0 KB）

※令和6年2月1日より押印見直しにともない「印鑑変更届」の様式は廃止となりました。

書類の提出先

窓口へ持参、郵送または品川区電子申請サービスのいずれかで提出してください。　(ファクスや電子メールによる受付は行っていません)

宛先

〒140-8715　品川区広町2-1-36
品川区福祉部障害者支援課障害認定事務係　（届出窓口は、区役所本庁舎3階です）

品川区電子申請サービス

• 【新規登録】品川区電子申請サービスについて（外部リンク）
• 【変更登録】品川区電子申請サービスについて（外部リンク）

※初めてご利用の際は必ず利用者登録が必要です。
登録時のID・パスワードは忘れずに管理するようにお願いいたします。