地域密着型サービス事業所に関する変更届資料（加算関係）

ページ番号1002673 更新日 2026年10月1日

加算の新規算定開始および算定区分の変更等に際しては、下記必要書類等を確認の上、ご提出をお願いします。

令和6年4月分の変更届等に係る提出期限等の取扱いについて

令和6年4月分の変更届の提出については、提出期限等の取扱いが通常と異なります。詳しくは下記事務連絡をご確認ください。

提出期限

適用月の前月15日まで
※（介護予防）認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の場合は適用月の前月まで

提出に必要な書類

  1. 第2号様式　変更届出書
  2. 付表（下記様式掲載）
  3. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、体制状況等一覧表
  4. 各加算に応じた必要書類（下段「加算届出に係る必要書類一覧」をご確認ください）
    加算届出に係る必要書類一覧
    ※区外事業所の方は所在地自治体の様式をご利用いただき、あて先を【品川区長】に変更して提出してください。

各サービスごとの様式

※「従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表」について、職種を兼務する場合は職種ごとの勤務時間を分けて記載してください。

1．定期巡回・随時対応型訪問介護看護

2．夜間対応型訪問介護

3．地域密着型通所介護

4．（介護予防）認知症対応型通所介護

5．（介護予防）小規模多機能型居宅介護

6．（介護予防）認知症対応型共同生活介護

7．地域密着型特定施設入居者生活介護

8．地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

9．看護小規模多機能型居宅介護

各サービス共通参考様式

提出先・問い合わせ先

〒140－8715　品川区広町2－1－36
品川区役所高齢者福祉課支援調整係
電話：03－5742－6728（直通）
ファクス：03－5742－6881

お問い合わせ

高齢者福祉課 支援調整係
〒140-8715 品川区広町2-1-36

お問い合わせメール

電話：03-5742-6728
ファクス：03-3775-2001

外国人のための通訳サポート