要介護・要支援の認定を受け、在宅を中心としたサービスを利用するためには居宅サービス計画(ケアプラン)が必要です。
居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する居宅介護支援事業者が決まったとき、または事業者を変更するときは、
品川区へ届出が必要です。
届出がないと、介護保険サービスにかかる費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

届出が必要なとき

• 居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する居宅介護支援事業者が決まったとき、変更するとき

           ※介護認定が「要支援から要介護へ」「要介護から要支援へ」変更となった場合も届出が必要です。

届出に必要な書類

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
• 介護保険被保険者証(原本) ※添付が難しい場合は省略可能です。

届出の方法および窓口

窓口へ持参または郵送でご提出ください。(FAXや電子メールを利用した届出はできません)
＜宛先＞
　　〒140-8715 東京都品川区広町2-1-36
　　品川区福祉部　高齢者福祉課　介護給付係
　　（届出窓口は、区役所本庁舎3階にあります）

届出書受付の締切

　　　　窓口へ持参または郵送でご提出ください。(FAXや電子メールを利用した届出はできません)
　　　　＜宛先＞
　　　　居宅届出と国保連合会請求の関係について(例)
　　　　※8月31日(平日)までに届け出た被保険者分の国保連合会への請求は、9月に可能となります。
　　　　※9月1日以降に届け出た被保険者分の国保連合会への請求は、10月以降(月遅れ)に可能となります。

届出書提出後の介護保険被保険者証の発送について

届出書を提出いただくと介護保険被保険者証に「居宅介護支援事業者若しくは介護予防支援事業者及びその事業所の名称又は地域包括支援センターの名称」および「届出年月日」を記載し、新たに交付します。
新たに交付された介護保険被保険者証は原則、ご本人様の住所地宛に発送します。

　※受け取りが難しい場合は、事前に介護保険関係書類の送付先変更手続きをご検討ください。
　　（送付先変更手続きのとき、居宅介護支援事業者を送付宛先に設定することはできません）
 　　　「介護保険関係書類の送付先変更」についてはこちら

届出様式　(記入例の内容もご確認ください)

※ご利用端末・機器等によって、届出書の罫線が一部印刷されない場合があります。その際は、お手数ですが手書きで補完しご利用ください。

要介護認定の方(小規模多機能型居宅介護以外)

• 居宅サービス計画作成届出書　(PDF : 99KB)　　
• 居宅サービス計画作成届出書　(EXCEL : 33KB)
• 【記入例】居宅サービス計画作成届出書　(PDF : 251KB)
  
  

要支援でかつ住所地特例施設に住所を移している方

• 介護予防サービス計画作成届出書（住所地特例用）　(PDF : 105KB)　
• 介護予防サービス計画作成届出書（住所地特例用）　(EXCEL : 35KB)　
• 【記入例】介護予防サービス計画作成届出書（住所地特例用）　(PDF : 268KB)　

　　 ※住所地が住所地特例施設以外の方の届出および届書については、係までお問合せください。

要支援または要介護認定で小規模多機能型居宅介護を利用する方

• 小規模多機能　居宅サービス計画作成届出書　(PDF : 117KB)　
• 小規模多機能　居宅サービス計画作成届出書　(EXCEL : 35KB)　
• 小規模多機能　介護予防サービス計画作成届出書　(PDF : 117KB)
• 小規模多機能　介護予防サービス計画作成届出書　(EXCEL : 36KB)
• 【記入例】　小規模多機能　サービス計画作成届出書（居宅・予防兼用）　(PDF : 299KB)　
  

居宅届書の記入および提出時の注意点

　　　

小規模多機能型居宅介護の届出について

・小規模多機能型居宅介護の届出において「居宅サービス等の利用の有無」の記載誤りによる請求エラーが多発しています。
   月の途中で居宅介護支援事業者から小規模多機能型居宅介護へ変更した場合、居宅介護支援事業者が担当した期間において、
   居宅サービスを利用していたかによって、給付管理票を提出する事業者が変わりますのでご注意ください。

　　　居宅サービス利用「有」で届出するケース
 　　　訪問介護等の居宅サービスを利用している月の途中で、小規模多機能型居宅介護へ変更となった場合、
 　　　届出書の居宅サービス利用は「有」で届出を行い、当該月の給付管理票の提出は「居宅介護支援事業者」が行います。
　　　居宅サービス利用「無」で届出するケース
　　　　居宅サービスを全く利用していない月の途中、または月の初日から小規模多機能型居宅介護へ変更となった場合、
 　　　届出書の居宅サービス利用は「無」で届出を行い、当該月の給付管理票の提出は「小規模多機能型居宅介護」が行います。

　　　

要支援かつ住所地特例施設に居住している品川区被保険者の方の届出について

届出書の提出先は品川区ではなく、介護予防支援を担当する事業所所在地の保険者になります。
事業所所在地保険者に提出された後、品川区へ届出書が転送される流れになっています。
使用する様式は、事業所所在地の保険者の様式でも可能ですが、できる限り品川区の様式をご使用ください。　　
　　

　　　

その他

• 区分欄は新規と変更のどちらかに○をつけてください。区分変更及び事業所変更の場合は「変更」に〇をつけてください。
• サービス開始（変更）年月日欄には担当する居宅介護支援事業所で実際にサービスを開始（変更）された日を記入ください。
        請求事務の登録上、重要な日付です。お間違えの無いようお願いします。
• 要支援で住所地特例対象者の「介護予防サービス計画作成届出書」は、事業所所在地の市区町村へご提出ください。
• 要介護認定申請中であっても届出はできますが、要介護認定の結果と、届出の区分に相違があった場合は再提出が必要です。
        要介護度が確定してからの届出をおすすめします。
• 居宅介護サービス計画(ケアプラン)等を居宅介護支援事業者が作成するために必要な情報を、利用者の同意のもと提供します。
        申請方法などの詳細についてはこちらをご覧ください。
• 「介護サービス計画作成等のための情報提供申請書」についてはこちら

ぴったりサービスの利用が開始されました

令和5年1月4日からぴったりサービスを使ったオンライン申請が可能となりました。
パソコンやスマートフォンをお持ちの人で、インターネットに接続できる環境があれば利用できます。
※ぴったりサービスで申請手続きを行う場合には、マイナンバーカードが必要です。
「ぴったりサービス」居宅サービス計画作成依頼（変更）の届出（別ウインドウ表示）についてはこちら
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「ぴったりサービス」居宅サービス計画作成依頼（変更）の届出（小規模多機能型居宅介護）（別ウインドウ表示）についてはこちら
「ぴったりサービス」介護予防サービス計画作成依頼（変更）の届出（介護予防小規模多機能型居宅介護）（別ウインドウ表示）についてはこちら