里帰りなどにより妊婦健康診査等を受診し、受診票を使用できなかった場合に費用を助成します。
助成の対象となる健（検）診は「妊娠届」の手続き以降のものに限ります。

次のような場合が対象となります

• 東京都以外の地域で妊婦健康診査、妊婦超音波検査、妊婦子宮頸がん検診、新生児聴覚検査を受けた場合(国内の医療機関等に限ります）
• 東京都内の医療機関であっても契約医療機関でないところで妊婦健康診査、新生児聴覚検査を受診した場合（助産院も対象になります）

申請には、未使用の「妊婦健康診査受診票」「妊婦超音波検査受診票」「妊婦子宮頸がん検診受診票」「新生児聴覚検査受診票」の返却が必要です。
交付した健診受診票を都内の契約医療機関で利用して、お手元に受診票が残ってない方は、この制度の対象とはなりません。

利用できる方

対象となる健（検）診の受診日現在、区内に住所を有する方

対象となる健診と助成上限額、助成回数

申請できる期間

出産の日から1年以内（満1歳の誕生日の前日まで）に申請してください。

（窓口申請は提出日。郵送申請の場合は消印日で判断します。）

申請方法

所定の申請書に必要事項を記入のうえ、必要書類等を添えて下記の窓口へお持ちください。

必要書類

（1）妊婦健診費・新生児聴覚検査費（里帰り等）助成申請書　（申請者ご自身が記載してください。）
　申請書は、妊娠届出時にお渡しした親と子の保健バッグに入っています。
   手元にない場合等には、下記の申請書を印刷して申請してください。また、下記窓口でもお渡しできます。
　申請書の記入方法は、記入見本をご確認ください。
　※年度をまたがって受診している場合、1回目・2回目以降の妊婦健康診査の助成限度額も変わりますので、
　　申請書には該当年度の助成額を記入してください。
　（例）1回目　令和6年2月15日受診　助成額　10,880円（令和5年度助成額）
　　　　2回目　令和6年3月13日受診　助成額　5,090円（令和5年度助成額）
　　　　3回目　令和6年4月10日受診　助成額　5,140円（令和6年度助成額）

　妊婦健診費・新生児聴覚検査費（里帰り等）助成申請書（令和5年度様式）(PDF : 42KB)
　申請書記入見本（令和5年度様式）(PDF : 95KB)
　
   妊婦健診費・新生児聴覚検査費（里帰り等）助成申請書（令和6年度様式）(PDF : 72KB)
　申請書記入見本（令和6年度様式）(PDF : 250KB)
　 
（2）申請内容に応じた、未使用の受診票

• 未使用の「（1回目）妊婦健康診査受診票」（水色）
• 未使用の「（2回目以降）妊婦健康診査受診票」（黄色）
• 未使用の「妊婦超音波検査受診票」
• 未使用の「妊婦子宮頸がん検診受診票」
• 未使用の「新生児聴覚検査受診票」

（3）親子健康手帳（母子健康手帳）

（4）対象となる健（検）診を受けた際の領収書・診療明細書（窓口で確認後、お返しします）

＜郵送申請の場合＞
上記必要書類の（1）（2）に加え、（3）親子健康手帳（母子健康手帳）の表紙・1・8～9・17ページ（交付日が令和5年3月31日以前）または18ページ（交付日が令和5年4月1日以降）の写し、（4）領収書と診療明細書の写しを送付ください。

送付先：〒140-8715　品川区広町2-1-36　品川区役所　健康課　保健衛生係

支給方法

申請書に記載されている口座に振り込みます。

手続き窓口　【地図】

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荏原保健センター [地図]

保健センター管轄地域一覧表

受付時間

平日（月曜日～金曜日。祝日・年末年始を除く。）午前8時30分～午後5時