結核指定医療機関指定申請書
更新日：令和4年9月8日
結核指定医療機関の指定、辞退、変更をするための申請書です
- 新規申請には、申請書のほかに開設許可書（届出書）の写しが必要です。
- 申請書を受理した日が「指定日」となり、この日以降でなければ公費負担医療の取扱いはできません。「指定日」をさかのぼる場合は遡及願を添付してください。
- 新たに結核指定医療機関の申請をする病院・診療所にエックス線撮影装置の設備がなく、他の病院や診療所と連携し、当該設備を利用する場合は、エックス線撮影装置利用承諾書を連携先の医療機関に記入してもらい添付してください。
- 辞退届には、医療機関指定書が必要です。紛失した場合は紛失届を添付してください。
- 変更届には、(1)現在の指定を辞退して新たに指定申請が必要な場合、(2)変更届のみで変更できる場合があります。（詳細は、申請の手引きをご覧ください）
- すべての届出は郵送で申請できます。
- 新規申請、変更届の処理が終わりましたら、結核指定医療機関指定書を申請医療機関宛てに郵送いたします。
- 申請の手引き( 、87.0 KB)
- 結核指定医療機関指定申請書（第19号様式）( 、32.5 KB)
- 結核指定医療機関辞退届（第21号様式）( 、10.2 KB)
- 結核指定医療機関変更届（第22号様式）( 、10.2 KB)
- 遡及願( 、9.7 KB)
- エックス線撮影装置利用承諾書( 、15.4 KB)
- 紛失届( 、9.7 KB)
お問い合わせ
保健予防課 感染症対策係
電話：03-5742-9153
FAX：03-5742-6013
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