結核指定医療機関指定申請書

更新日:平成24年10月4日

結核指定医療機関の指定、辞退、変更をするための申請書です。

  1. 新規申請には、申請書のほかに開設許可書(届出書)の写しが必要です。 
  2. 申請書を受理した日が「指定日」となり、この日以降でなければ公費負担医療の取扱いはできません。「指定日」をさかのぼる場合は遡及願を添付してください。
  3. 辞退届には、医療機関指定書が必要です。紛失した場合は紛失届を添付してください。
  4. 変更届には、(1)現在の指定を辞退して新たに指定申請が必要な場合、(2)変更届のみで変更できる場合があります。(詳細は、申請の手引きをご覧ください)
  5. 新規申請、変更届の処理が終わりましたら、結核指定医療機関指定書を申請医療機関宛てに郵送いたします。
お問い合わせ

品川区保健所保健予防課
電話:03-5742-9153
FAX:03-5742-6013

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