品川区 Shinagawa City

国保基本健診または後期高齢者健康診査を受診せず、自費で人間ドックを受診した方が、国保基本健診または

後期高齢者健康診査と同じ検査項目を受診したしたと確認できる資料（受診結果の写し）を提出した場合に、

国保基本健診・後期高齢者健康診査と同等程度の費用を助成する事業です。

病気の早期発見と予防にお役立てください。

対象者

40歳以上の品川区国民健康保険または後期高齢者医療制度加入者

助成額

　上限8,000円まで　

  （ただし、受診にかかった金額が8,000円に満たない場合は、実際の受診相当額まで）

助成回数

　1年度につき1回
　（申請は受診日の翌日から起算して1年以内）

助成条件

　・同一年度内に国保基本健診または後期高齢者健康診査を受診していないこと

　・申請日までに納期限の到来した保険料を完納していること

　・身長・体重・腹囲・血圧・血液検査（注1）・尿検査（注2）を実施し、それらの数値と医師の所見
　　または医師の総合所見を含む結果を提出すること

　・100％自己負担で人間ドックを受診していること（注3）

   　（注1）血液検査 ・・・中性脂肪（トリグリセリド）、ＨＤＬコレステロール、LDLコレステロール、GOT（AST）、
　　　　　　　　　　　 　  GPT（ALT）、γ‐GTP、血糖（空腹時血糖またはヘモグロビンA1c）

　　（注2）尿検査・・・蛋白、糖

　　（注3）保険証を使用し保険適用で受診した場合は助成対象外となります。 

申請に必要なもの

　・保険証

　・印鑑（シャチハタ不可）

　・預金通帳等（振込先の分かるもの）

　・受診料の領収書の原本（注4）（郵送申請の場合写し可。ただし、医療機関に確認する場合があります。）

　・受診結果の写し

　　（注4）クレジットカードの控えは受診料の領収書ではありません。別途、病院が発行する領収書を
　　　　　　受け取ってください 。

申請書・請求書のダウンロード

様式は以下からダウンロード可能です。
交付申請書および交付請求書を印刷のうえ、「申請方法のご案内」に沿ってご記入ください。
なお、様式をインターネットからダウンロードする場合、複写式ではございませんのでお手数ですが
必ず2枚とも記入してご提出ください。

人間ドック受診助成金交付申請書・請求書様式（PDF : 735KB)

人間ドック申請方法のご案内(PDF : 291KB)

申請先

窓口へ来庁の場合：品川区役所 国保医療年金課保険事業係（本庁舎4階3番窓口）

郵送の場合：〒140-8715 品川区広町2-1-36　　　
　　　  　　　　　品川区役所 国保医療年金課保険事業係人間ドック受診助成担当宛 

助成の流れ

　1．医療機関に予約

　　　お客様ご自身で医療機関（区内・区外問わず）へ、人間ドックの予約をしてください。

　2．人間ドック受診

　　　人間ドックを受診したら、受診結果と受診料の領収書を紛失されないようにご注意ください。

　　　申請時にに必要です。

　3．申請手続き

　　　・区役所窓口の場合
　　　  受診後、保険証・印鑑（シャチハタ不可）・預金通帳等振込先の分かるもの・受診料の領収書（原本）・
           受診結果（写し）をお持ちになり、品川区役所へお越しください。
　　　  窓口にて受診助成金交付申請書に必要事項（住所・氏名・保険証の記号と番号・振込先口座等）を
　　　  記入し、提出してください。

　　　・郵送の場合
　　  　受診助成金交付申請書と請求書を取得したら、必要事項を記入し、保険証（写し）・受診結果（写し）・
　　　  領収書（写し）を同封のうえ、区役所へ郵送してください。

　　　　　※申請書は区役所窓口・各地域センター・各保健センター・区ホームページから取得できます。

　4．申請内容の審査

　　　申請された内容等について審査します。
　　　2週間程度要します。 

　5．通知書の郵送

　　　審査の結果、助成が決定したら「助成金交付額決定通知書」を郵送します。

　6．助成金の振込み

　　　申請された振込先口座へ、助成金を振込みます 。

         振込みは、申請された月の翌月の中旬～下旬頃となります。

※国民健康保険加入者の受診結果は、報告代行機関を通じ、匿名化した上で国への実施結果として部分的に提出します。
　ご了承のうえ助成申請を行ってください。