対象者

下記の要件をすべて満たす方

• 人間ドック受診日の時点で、品川区国民健康保険または後期高齢者医療制度に加入している方
• 人間ドック受診日の年度末時点で、40歳以上の方
• 同一年度内に国保基本健診または後期高齢者健康診査を受診していない方
• 申請日までに納期限の到来した保険料を完納している方
• 人間ドックの検査結果を提出することに同意される方
• 100％自己負担で人間ドックを受診した方

※国保基本健診または後期高齢者健康診査の対象外の方は、人間ドック受診助成の対象外となります。

助成対象となる人間ドック

下記の検査項目がすべて含まれるもの（名称問わず）

計測	身長、体重、腹囲※、血圧 ※腹囲は受診時に75歳未満の方のみ対象
血液検査	血清トリグリセライド（中性脂肪） HDLコレステロール、LDLコレステロール AST（GOT）、ALT（GPT）、γ-GT（γ-GTP） 血糖（空腹時血糖またはヘモグロビンA1c（HbA1c））
尿検査	蛋白、糖
医師の判断	医師の所見または医師の総合所見

※区内・区外問わず、どの医療機関で受診しても助成対象となります。

申請期限

受診日の翌日から起算して1年以内
（例：受診日が令和4年4月15日の場合、申請期限は令和5年4月15日です。）

助成額・回数

上限8,000円まで・受診日の属する年度において1回

申請から助成金交付までの流れ

1．人間ドックの受診

申請に必要な書類

窓口での申請

• 保険証
• 預金通帳等（振込先のわかるもの）
• 受診結果の写し（簡易結果表は不可）
• 受診料の領収書※の原本

郵送での申請

• 交付申請書
• 保険証の写し
• 受診結果の写し（簡易結果表は不可）
• 受診料の領収書※の写し

※申請者（受診者）の氏名、支払額、医療機関等名称、ドック内容及び受診日の記載があるもの。
 クレジットカードの控えは受診料の領収書ではありません。別途、医療機関等が発行する領収書を受け取ってください。

交付申請書のダウンロード

交付申請書（全部で2枚）は以下からダウンロード可能です。
交付申請書を印刷のうえ、「申請書の記入例」に沿ってご記入ください。
※国民健康保険加入者は、必ず2枚目の質問事項も記入してご提出ください。

なお、交付申請書は区役所窓口、各地域センター、各保健センターでも配布しています。

人間ドック受診助成金交付申請書(PDF : 219KB)
申請書の記入例(PDF：846KB)

申請先

窓口へ来庁の場合

郵送の場合

人間ドック受診助成事業Ｑ＆Ａ

Ｑ1．人間ドックはどこで受診しても良いの？
Ａ．はい。区内・区外問わず、どの医療機関で受診しても助成対象となります。

Ｑ2．人間ドックの受診料が8,000円に満たなかった場合は？
Ａ．受診にかかった相当額が助成額となります。なお、保険証を使用し保険適用で受診した場合は助成対象外となります。

Ｑ3．いつの時点で40歳で、いつの時点で品川区国民健康保険または後期高齢者医療制度に加入していれば良いの？
Ａ．人間ドックを受診した日の同年度内に40歳以上のお誕生日を迎える方で、人間ドックを受診した日の時点で品川区国民健康保険または後期高齢者医療制度に加入していることが必要です。

Ｑ4．過去に受診した人間ドックは助成の対象にはならないの？
Ａ．人間ドック受診日の翌日から起算して1年以内であれば申請は可能です。
ただし、受診日の属する同年度内に国保基本健診または後期高齢者健康診査を受診している場合や、すでに助成を受けている場合は助成の対象外となります。
受診後は忘れないうちになるべく早く申請されることをお勧めします。

Ｑ5．申請したらどのくらいで助成金を受け取れるの？
Ａ．申請を受理した月の翌月末に指定の口座に振り込みます。
（例：4月15日申請受理→5月末振込）