本人に代わって、代理人の方が国民健康保険の加入手続きをしたり、住所異動の届出などをされる場合は、委任状が必要になります。

書式をダウンロードしてご利用ください。

所定の書式以外の任意の用紙でも、必要事項（どこに住んでいる誰が、どこに住んでいる誰に、何を委任するか。また、委任する人とされる人との関係。委任する人と日中に連絡のとれる電話番号。）の記載と委任した方の押印があれば様式は問いません。

※この委任状のほかに手続きに必要な資格喪失証明書等、および窓口に来る方の本人確認ができるものが必要です。

注意事項

委任状は必ず、委任者本人が全て記入してください。

委任状をパソコンで作成する場合でも、委任者の氏名は直筆でお願いします。なお、署名ができない場合は、委任者氏名の横に捺印してください。

委任状をお持ちいただいても、同一世帯の方以外にはその場で保険証をお渡しすることができません。簡易書留で郵送をさせていただきます。

委任状に記載のない手続きはお受けできません。内容に間違いがないか、委任状に抜けているところはないかご確認ください。

窓口では、代理人の方に申請書をご記入いただきます。手続きの必要な方の住所や生年月日を記入する必要があります。内容に誤りがある場合にはお受けできませんので、正確にご記入いただきますよう事前にご準備ください。