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居宅介護支援事業所に関する変更届資料（加算関係以外）
更新日：令和6年3月29日
変更届の提出に際しては、下記必要書類等を確認の上、ご提出をお願いします。
- 提出期限
- 変更日より10日以内
- 提出必要書類
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- 変更届出書(WORD : 44KB)
- 付表(EXCEL : 18KB)
- 変更内容に応じた必要書類（下段「変更届出に係る添付書類一覧」をご確認ください）
変更届出に係る添付書類一覧(EXCEL : 24KB)
- 参考様式
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- 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(EXCEL : 90KB)
※職種の兼務がある場合は、職種ごとに勤務時間を分けて記載してください。 - 管理者経歴書(EXCEL : 19KB)
- 平面図(EXCEL : 13KB)
- 設備等一覧表(EXCEL : 14KB)
- 誓約書(EXCEL : 20KB)
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(EXCEL : 12KB)
- 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(EXCEL : 90KB)
- 提出先・問い合わせ先
- 〒140-8715 品川区広町2－1－36
品川区役所高齢者福祉課支援調整係
電話 ：03－5742－6728(直通)
Fax ：03－5742－6881
お問い合わせ
高齢者福祉課 支援調整係
電話：03-5742-6728
Fax：03-5742-6881