地域密着型サービス事業所に関する変更届資料（加算関係以外）

更新日：令和6年3月29日

変更届の提出に際しては、下記必要書類等を確認の上、ご提出をお願いします。

提出期限

変更日より10日以内

提出必要書類

第2号様式　変更届出書(WORD : 44KB)
変更内容に応じた必要書類（下段の「変更届出に係る必要書類一覧（加算関係以外）」をご確認ください）
変更届出に係る必要書類一覧（加算関係以外）(PDF : 94KB)　
※区外事業所の場合は所在地自治体の様式をご利用いただき、あて先を【品川区長】に変更して提出してください。

各サービスごとの様式

※「従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表」について、職種の兼務がある場合は、職種ごとの勤務時間を分けて記載してください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
 付表(EXCEL : 22KB)　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(EXCEL : 160KB)
夜間対応型訪問介護
 付表(EXCEL : 23KB)　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(EXCEL : 151KB)
地域密着型通所介護
付表(EXCEL : 41KB)　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）(EXCEL : 264KB)　従業者の勤務の体制および勤務一覧表（療養通所介護）(EXCEL : 250KB)
（介護予防）認知症対応型通所介護
 付表（単独型・併設型）(EXCEL : 43KB)　付表（共用型）(EXCEL : 48KB)　従業者の勤務の体制および勤務一覧表(EXCEL : 262KB)
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
 付表(EXCEL : 36KB)　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(EXCEL : 189KB)
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
 付表(EXCEL : 24KB)　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧(EXCEL : 189KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護
 付表(EXCEL : 22KB)　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(EXCEL : 167KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
 付表(EXCEL : 30KB)　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(EXCEL : 269KB)
看護小規模多機能型居宅介護
 付表(EXCEL : 37KB)　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(EXCEL : 190KB)

各サービス共通参考様式

提出先・問い合わせ先

〒140-8715　品川区広町2－1－36
　品川区役所高齢者福祉課支援調整係
　電話：03－5742－6728(直通)
　Fax ：03－5742－6881

高齢者福祉課
　電話：03-5742-6728
　FAX：03-5742-6881

品川区