品川区で日常生活用具事業の委託事業者となるためには、区と本事業に係る協定を結んでいただく必要があります。
品川区の日常生活用具対象種目については、リンク先「日常生活用具・給付種目など」をご覧ください。

＜新規＞
新規で協定締結を希望する場合は、担当係までご連絡をお願いいたします。協定書関係書類一式を送付いたします。

[参考：関係書類一式]

• 協定書(PDF : 71KB)
• 協定書別紙(WORD:42KB)
  
• 記載例(PDF : 138KB)
• 品川区日常生活用具給付等事業に係る委託事業者情報登録の依頼書(EXCEL : 73KB)
• 委託先に関する調査書（EXCEL:50KB)
• 支払金口座振替依頼書（債権者登録書）（EXCEL:60KB）

＜変更＞
すでに協定を結んでいる事業者につきまして、取扱品目等に変更がある場合は変更届を提出してください。
事業者名称、代表者名、支払口座に変更がある場合は、支払金口座振替依頼書の提出も併せてお願いいたします。

1. 変更届（EXCEL:255KB)　
2. 支払金口座振替依頼書（債権者登録書）（EXCEL:60KB）
   
   

＜更新＞
協定の有効期間は協定締結日から、当該日が属する年度の3月31日までですが、有効期間満了1月前までに申出がない限り、自動更新いたします。
協定の更新を希望しない場合は、担当係までご連絡をお願いします。

＜請求＞
請求書に障害者等からの受領確認を受けた給付券を添えて、担当係までご提出をお願いいたします。

1. 請求書（EXCEL:60KB)（区の様式以外でも内容が満たされていれば可）
2. 日常生活用具給付券（見本）（EXCEL:87KB)
   

※令和6年2月1日より押印見直しにともない、「印鑑変更届」の様式は廃止となりました。