人工透析等の治療を長期間継続して受ける必要がある被保険者は、申請により「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。
医療機関の窓口に、保険証または資格確認書とともに「特定疾病療養受療証」を提示することで、特定疾病の自己負担限度額が一つの医療機関につき月額1万円となります。
マイナ保険証をご利用の方は、特定疾病認定情報の提供に同意をすることで、特定疾病療養受療証の提示は不要となります。

申請した月の1日もしくは資格取得日から適用されます。
有効期限はありません。

※今まで加入していた医療保険で「特定疾病療養受療証」を交付されていた方も、75歳になった時や都外からの転入等で
　新たに東京都後期高齢者医療制度に加入した場合、改めて申請が必要です。

【対象となる特定疾病】

・人工透析が必要な慢性腎不全(区分A)

・先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）(区分B)

・血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）ＨＩＶ感染症(区分C)

 ※人工透析が必要な慢性腎不全の方で都内にお住まいの方は、東京都からの医療費助成があります。
　詳しくは、「難病の方へ」をご覧ください。

申請方法

窓口での申請

＜申請に必要なもの＞
　
　・後期高齢者医療特定疾病認定申請書(窓口に用意しています)

　・特定疾病にかかっていることを証する書類
　　(医師の意見書、後期高齢者医療制度加入前に加入していた医療保険から交付された特定疾病療養受領証等)

　・後期高齢者医療被保険者証または後期高齢者医療資格確認書

　・本人確認できるもの
　　　＜届出人が被保険者本人の場合＞
　　　　運転免許証、運転経歴証明書、マイナンバーカード、パスポート、障害者手帳など、官公署発行の証明書(顔写真あり)いずれか1点
　　　　または、後期高齢者医療被保険者証、後期高齢者医療資格確認書、介護保険証、官公署発行の通知書など、官公署発行の証明書(顔写真なし)
　　　　いずれか2点

　　　＜届出人が被保険者本人以外の場合＞
　　　　被保険者本人の上記本人確認書類いずれか1点
　　　　および、届出者の上記本人確認書類


＜申請できる場所＞

国保医療年金課高齢者医療係
※地域センターでは受付していません。

郵送での申請

後期高齢者医療特定疾病認定申請書を印刷して記入いただき、上記必要書類を以下の宛先に郵送してください。
印刷できない方は、申請書を送付致しますので、国保医療年金課高齢者医療係へご連絡ください。

　　
＜郵送先＞

〒140-8715
品川区広町2丁目1番36号
品川区役所 国保医療年金課 高齢者医療係

後期高齢者医療特定疾病認定申請書(PDF : 114KB) 
後期高齢者医療　特定疾病認定のための医師の意見書(PDF : 125KB)