補装具業者の登録・変更に関する様式です。ダウンロードしてご利用ください。
（新規の業者登録や登録内容の変更がある場合は、必ず事前に障害者支援課までご連絡ください。）

1. 新規登録の場合...1、3、4から7の該当する調書、8
2. 登録内容の変更の場合

• 所在地、会社名、連絡先の変更…2、3、8
• 代表者の変更…2、8
• 取扱品目の変更…2、4から7の該当する調書

1. 補装具業者登録申請書(WORD : 34KB) ※添付書類として、法人市（都）民税納税証明書、登記簿謄本（個人の場合は住民票抄本）、事業経歴書（任意様式）も必要です。
2. 補装具業者登録変更届出書(WORD : 28KB)
3. 事業所調書(WORD : 33KB) ※添付書類として、事業所の平面図、建物の内部・外観の写真も必要です。
4. 義肢製作設備等調書(WORD : 42KB)
5. 補聴器取扱調書(WORD : 49KB)
6. 車いす取扱調書(WORD : 61KB)
7. 電動車いす取扱調書(WORD : 77KB)
8. 支払金口座振替依頼書（債権者登録書）(EXCEL : 60KB)

※令和6年2月1日より押印見直しにともない「印鑑変更届」の様式は廃止となりました。

〒140-8715　品川区広町2-1-36
品川区福祉部障害者支援課障害認定事務係