補装具業者の登録・変更に関する様式です。ダウンロードしてご利用ください。
（新規の業者登録や登録内容の変更がある場合は、必ず事前に障害者支援課までご連絡ください。）

1．新規登録の場合...(1)、(3)、(4)から(7)の該当する調書　

2．登録内容の変更の場合
　
　○所在地、会社名、連絡先の変更…(2)、(3)、(8)
　　※印鑑変更の場合は(9)も必要

　○代表者の変更…(2)、(8)
　　※印鑑変更の場合は(9)も必要

　○取扱品目の変更…(2)、(4)から(7)の該当する調書

(1)補装具業者登録申請書(WORD : 34KB)
　※添付書類として、法人市（都）民税納税証明書、登記簿謄本（個人の場合は住民票抄本）、事業経歴書（任意様式）も必要です。

(2)補装具業者登録変更届出書(WORD : 28KB)

(3)事業所調書(WORD : 33KB)
　※添付書類として、事業所の平面図、建物の内部・外観の写真も必要です。

(4)義肢製作設備等調書(WORD : 42KB)

(5)補聴器取扱調書(WORD : 49KB)

(6)車いす取扱調書(WORD : 61KB)

(7)電動車いす取扱調書(WORD : 77KB)

(8)支払金口座振替依頼書（債権者登録書）(EXCEL : 47KB)

(9)支払金口座振替依頼書（印鑑変更届）(EXCEL : 16KB)

〒140-8715　品川区広町2-1-36
品川区福祉部障害者支援課障害認定事務係