補装具業者の登録・変更様式

更新日:令和6年6月1日

補装具業者の登録・変更様式

補装具業者の登録・変更に関する様式です。ダウンロードしてご利用ください。
(新規の業者登録や登録内容の変更がある場合は、必ず事前に障害者支援課までご連絡ください。)

  1. 新規登録の場合...1、3、4から7の該当する調書、8
  2. 登録内容の変更の場合
  • 所在地、会社名、連絡先の変更…2、3、8
  • 代表者の変更…2、8
  • 取扱品目の変更…2、4から7の該当する調書

  1. 補装具業者登録申請書(WORD : 34KB) ※添付書類として、法人市(都)民税納税証明書、登記簿謄本(個人の場合は住民票抄本)、事業経歴書(任意様式)も必要です。
  2. 補装具業者登録変更届出書(WORD : 28KB)
  3. 事業所調書(WORD : 33KB) ※添付書類として、事業所の平面図、建物の内部・外観の写真も必要です。
  4. 義肢製作設備等調書(WORD : 42KB)
  5. 補聴器取扱調書(WORD : 49KB)
  6. 車いす取扱調書(WORD : 61KB)
  7. 電動車いす取扱調書(WORD : 77KB)
  8. 支払金口座振替依頼書(債権者登録書)(EXCEL : 60KB)

※令和6年2月1日より押印見直しにともない「印鑑変更届」の様式は廃止となりました。

書類の提出先

窓口へ持参、郵送または品川区電子申請サービスのいずれかで提出してください。 (FAXや電子メールによる受付は行っていません)
 <宛先>
   〒140-8715 品川区広町2-1-36
   品川区福祉部障害者支援課障害認定事務係
 (届出窓口は、区役所本庁舎3階です)

 <品川区電子申請サービス>
   【新規登録】品川区電子申請サービスについて(別ウインドウ表示)
   【変更登録】品川区電子申請サービスについて(別ウインドウ表示)
   ※初めてご利用の際は必ず利用者登録が必要です。

    登録時のID・パスワードは忘れずに管理するようにお願いいたします。
お問い合わせ

障害者支援課 障害認定事務係
  電話:03-5742-6710
  FAX:03-3775-2000