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里親向けの各種様式、養育委託費の請求について
更新日：令和6年10月1日
里親向けの各種様式
品川区で認定・登録されている里親、品川区の児童を受託している皆様向けの各種様式を掲載しております。
請求に必要な様式は、ダウンロードしてご使用ください。
1 里親認定・登録事項等に関する届(EXCEL : 24KB)
2 家庭の状況(WORD : 76KB)
3 里親委託関係資料(WORD : 25KB)
4 里親等に対するレスパイト・ケア利用申込書(WORD : 20KB)
5 レスパイト・ケア児童の状況(WORD : 18KB)
6 レスパイト・ケア報告書(WORD : 19KB)
7 レスパイト・ケア請求書(WORD : 19KB)
8 自立支援計画・養育状況報告書(EXCEL : 85KB)
9 養育状況報告書（記入例）(EXCEL : 57KB)
10 子ども手当・児童手当等に係る収支状況（様式）(EXCEL : 35KB)
11 臨時特別給付等に係る収支状況（様式）(EXCEL : 35KB)
12 支払金口座振替依頼書(債権者登録書)(EXCEL : 59KB)
13 認証保育所等費請求書(WORD : 17KB)
14 認証保育所等使用証明書(WORD : 16KB)
15 幼稚園費請求書(WORD : 18KB)
16 幼稚園等使用証明書(WORD : 17KB)
17 学校給食費請求書(WORD : 17KB)
18 教科書材料費請求書(WORD : 24KB)
19 就学児童通学交通費請求書(WORD : 17KB)
20 見学旅行費請求書(WORD : 17KB)
21 夏季等特別行事費請求書(WORD : 20KB)
22 高校受験料請求書(WORD : 16KB)
23 地域クラブ参加促進費請求書(WORD : 17KB)
24 部活動費請求書(WORD : 18KB)
25 部活動入部証明書(WORD : 16KB)
26 部活動使用証明書(WORD : 17KB)
27 部活動遠征費・学習塾交通費内訳(WORD : 17KB)
28 学習塾費請求書(WORD : 18KB)
29 学習塾使用証明書(WORD : 17KB)
30 特別育成費・学校教育費受給児童届(WORD : 31KB)
31 特別育成費（上限分）請求書(WORD : 16KB)
32 特別育成費（授業料等）請求書(WORD : 16KB)
33 特別育成費（通学交通費）請求書(WORD : 18KB)
34 補習費請求書(WORD : 21KB)
35 家庭教師登録・利用証明書(WORD : 17KB)
36 補習費特別加算申請書(WORD : 16KB)
37 資格取得等特別加算費請求書(WORD : 16KB)
38 各種学校等修学金受給児童届(WORD : 30KB)
39 各種学校等修学金（上限分）請求書(WORD : 19KB)
40 各種学校等修学金（授業料等）請求書(WORD : 17KB)
41 各種学校等入学支度金請求書(WORD : 17KB)
42 就職支度費請求書(WORD : 16KB)
43 就職支度費住居加算分請求書(WORD : 17KB)
44 就職支度費特別基準申請書(WORD : 17KB)
45 就職支度費特別基準支給報告書(WORD : 18KB)
46 大学入学・定時制高校入学支度金請求書(WORD : 17KB)
47 大学受験料請求書(WORD : 31KB)
48 大学進学等自立生活支度費請求書(WORD : 29KB)
49 大学進学等自立生活支度費特別基準申請書(WORD : 17KB)
50 大学進学等自立生活支度費特別基準支給報告書(WORD : 18KB)
51 医療費等請求書(WORD : 17KB)
52 医療費等通院交通費内訳(WORD : 18KB)
53 里親委託児童通院費請求書(WORD : 17KB)
54 里親委託児童通院費交通費内訳(WORD : 19KB)
55 防災対策費請求書(WORD : 22KB)
56 防災対策費申請額内訳一覧(WORD : 21KB)
57 受託支度費請求書(WORD : 21KB)
58 受託支度費内訳一覧(WORD : 21KB)
養育委託費の請求
品川区児童相談所が委託した子どもの養育に必要な費用は、養育委託費として、令和6年10月分から品川区が里親家庭等に対して支払います。
請求が必要なものは、郵送または電子申請（別ウィンドウ表示）で、品川区子ども育成課社会的養護推進担当までご請求ください。
お問い合わせ
子ども育成課社会的養護推進担当
〒140-8715
品川区広町2-1-36
電話：03-5742-7147
FAX：03-5742-7196